19重症患者的镇痛镇静治疗.docx

第十九章 重症患者的镇痛镇静治疗目的要求一、重症患者镇静与镇痛的治疗指征二、重症患者疼痛与意识状态镇静与镇痛疗效的疗效评价三、治疗方法与药物选择四、镇静与镇痛中器官功能的监测与保护镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50%的患者对于其在ICU中经历的伤病痛苦保留有不良的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其常见原因包括：自身严重疾病的影响--患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；环境因素--患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世；隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床；以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。故此，应该注意观察和及时处理ICU患者的疼痛和焦虑反应镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。一、ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义（一）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（二）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。（三）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护患者的生命安全。（四）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。有研究观察表明，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。二、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。（一）疼痛评估：1．目前对于疼痛评估最可靠的方法仍然是患者的主诉。最常用评分方法为数字评分法（Numeric rating scale，NRS）：NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选择一个数字描述疼痛其疼痛程度（图19-1）。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性和可靠性上已获得证实。此外，也可选择语言评分法（Verbal rating scale，VRS），视觉模拟法（Visual analoguEscale，VAS）。这些评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静情况下常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，观察患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图19-2）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍图19-1 数字疼痛评分尺不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍图19-2 面部表情疼痛评分法（二）镇静评估ICU患者理想的的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS），以及肌肉活动评分法（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。1Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表19-1）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表19-1 Ramsay 评分分数数状态描述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应2Riker镇静、躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）：（表19-2）