分析依頼書（固体試料）-nes.docVIP

　　　　　　分　析　依　頼　書　（絶縁油中ＰＣＢ）　　　　　　　　‐記入例‐ 依　頼　社　名： ○○○株式会社 TEL： 012 － 345　－ 1111 受 取 日 平成　　　年　　　月　　　日 ご 担 当 者 名： ○○　○○ FAX： 012 － 345　－ 2222 成 績 書 宛 名： □□□（依頼社名と同じ場合は同上） 成績書発行部数： 　　○　部 受 取 者 データ入力 入力確認 採取日時： 平成　　年　　月　　日　　　　：　　～　　：　　 採取場所： （電気室等機器があった場所） 分 析 依 頼 日： 平成　　年　　月　　日 採 取 者： 分析完了希望日： 平成　　年　　月　　日 試料管理 No. No. （１） （２） （３） （４） （５） （６） 名　　称 （廃棄物の種類） 製造者名 型　式 機器重量 その他（定格容量等） 消防法で 定める 危険物の品名 製造年月 製造番号 油　量 記入不要 ① 高圧トランス（製品名等記入） （廃棄物の分類表から選択） ○○電機 ABC－123（機器の銘板参照） 2000(kg) 定格容量 ○○ｋＶＡ 2000年11月 A123456B（機器の銘板参照） 600(Ｌ) ② (kg) 年　　月 (Ｌ) ③ (kg) 年　　月 (Ｌ) ④ (kg) 年　　月 (Ｌ) ⑤ (kg) 年　　月 (Ｌ) ⑥ (kg) 年　　月 (Ｌ) 　　　　　分　析　依　頼　書　（絶縁油中ＰＣＢ） 依　頼　社　名： TEL： 受 取 日 平成　　　年　　　月　　　日 ご 担 当 者 名： FAX： 成 績 書 宛 名： 成績書発行部数： 　　　　　部 受 取 者 データ入力 入力確認 採取日時： 平成　　年　　月　　日　　　　：　　～　　：　　 採取場所： 分 析 依 頼 日： 平成　　年　　月　　日 採 取 者： 分析完了希望日： 平成　　年　　月　　日 試料管理 No. No. （１） （２） （３） （４） （５） （６） 名　　称 （廃棄物の種類） 製造者名 型　式 機器重量 その他（定格容量等） 消防法で 定める 危険物の品名 製造年月 製造番号 油　量 記入不要 ① (kg) 年　　月 (Ｌ) ② (kg) 年　　月 (Ｌ) ③ (kg) 年　　月 (Ｌ) ④ (kg) 年　　月 (Ｌ) ⑤ (kg) 年　　月 (Ｌ) ⑥ (kg) 年　　月 (Ｌ) 分析依頼書の記入要領 分析依頼書に記載いただいた試料情報は試験成績書に転記いたします。試験成績書が分析結果の証明書となりますので、「試験の対象」と「試験成績書」が 同定できるように、最低限の情報はご記入してください。 試料の採取や取り扱いについては「絶縁油中の微量ＰＣＢに関する簡易測定法マニュアル（環境省廃棄物?リサイクル対策部産業廃棄物課） 1.4項」を 参照してください。 （１）名　称（廃棄物の種類） 製品名、略号、事業場内での呼称など。ただし、ＰＣＢが含有していた場合、ＰＣＢ特別措置法の保管状況等の届出の際には「名称」ではなく、「廃棄物の種類」で記載します。 下表の廃棄物の分類表から、該当する種類の表記を（　）で記入してください。 高圧トランス ネオントランス 低圧トランス 継電器用トランス 電圧不明トランス 柱上トランス 高圧コンデンサ 低圧コンデンサ 家電製品部品 照明用コンデンサ 小型電気機器 電圧不明コンデンサ 蛍光灯安定器 ナトリウム灯安定器 水銀灯安定器 安定器 ポリ塩化ビフェニル 柱上トランス油 トランス油 熱媒体ＰＣＢ油 コンタミ油 ＰＣＢを含む油 ＰＣＢを含む塗料 感圧複写紙 その他紙 ウエス 汚泥 砂利 リアクトル 放電コイル サージアブソーバー 計器用変成器 遮断器 開閉器 継電器 整流器 微量ＰＣＢ混入電気機器 誘導電圧調整器 ラジエーター ブッシング Ｘ線装置 その他の電気機器 金属系汚染物 非金属系汚染物 ＰＣＢを含む廃水 複合汚染物 その他汚染物 （２）製造者名