培训课件_风心病用药分析.pptVIP

复律的利弊 利： 恢复窦律，消除症状，改善血流动力学，降低血栓栓塞，不用长期抗凝 弊： 控制心室率的药物比维持窦律药物安全 维持窦律难，复发多 复律本身有风险 复发的危险因素 房颤时间：大于1年（3个月，持续大于7天） 年龄：大于60y 左房大小：大于55mm（50mm） 风湿性心脏瓣膜病 心功能3级以上 治疗决策 本病例房颤时间2年以上，左房59mm，风心，Ms,Mi,Ai，故一般不复律，控制心室率。 室率控制 控制心室率对各种类型的房颤均适用，目前的观点认为不必过分强调复律，控制心室率可作为一线干预策略。 控制的标准：休息时心室率60～80次/分。 轻中度运动时90～115次/分。 药物：洋地黄、β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮等 洋地黄控制静息心率好，运动及交感兴奋差 非二氢吡啶钙拮抗剂控制急性房颤有效，但作用时间短需静滴，收缩功能不全不能用。 β阻滞剂对交感兴奋者（如术后）特别有效 胺碘酮常作为其他药物治疗无效或禁忌时的选择 治疗决策： 使用地高辛控制静息时的心室率，该患者年青，故也宜加用β阻滞剂控制运动时的心室率。术后心室率控制也是用β阻滞剂优于地尔硫卓 抗凝（要不要抗凝，用什么抗凝，怎么用？） 除非孤立性房颤或有禁忌症，均应抗凝 包括华发令及阿司匹林 无危险因素 阿司匹林80～325mg/d 一项中危因素 阿司匹林80～325mg/d或 华发令（INR2～3） 一种高危因素或 华发令（INR2～3） 多于一种中危因素 卒中的危险因素 高危因素：既往血栓史（包括TIA）、风心病、二尖瓣狭窄、瓣膜置换术后 中危因素：年龄≥75y；高血压；心衰、LVEF≤35％；糖尿病；左房大 低危因素：女性；65～74y；冠心病；甲状腺毒症 伴甲状腺毒症或肥厚型心肌病按高危因素抗凝 病人拟行外科手术时应停口服抗凝药一周 高危患者停华发令后用肝素或低分子肝素。 低危患者（无机械瓣的非瓣膜病人）可不用 急诊手术需快速降低INR，可口服维生素K1 治疗决策： 该患者为风心病二尖瓣狭窄，左房大，应使用华发令抗凝，调INR至2～3。（院外一直没用） 该患者拟换瓣住院，院外一直没用华发令，入院后应用肝素或低分子肝素，而不是华发令。 术前用维生素K1是为了拮抗华发令 INR高于3后，华发令进行了减量 高INR处理 三种方法：停华发令；用维生素K1；输血或凝血酶原浓缩物 INR5，无明显出血，停华发令1～2次，然后小剂量开始服，至稳定目标范围。 INR5～9，无明显出血和高危出血倾向，停华发令1～2次，INR达目标后小剂量开始用 INR9，无明显出血，口服维生素K1 INR20，可用维生素K1、新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，每12h可重复静滴维生素K1 威胁生命的严重出血或严重华发令过量，可用凝血酶原浓缩物同时缓慢静注K1。 急诊手术需快速降低INR，可口服维生素K1，INR24小时内降低。 出血高危因素：胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、贫血、高龄、同时服用阿司匹林等药物 手术预防用药 患者情况：术前无感染、风心病、植入物（换瓣） 主要致病菌：葡萄球菌、链球菌 选用药物： 美国指南：唑啉或呋辛，过敏则用万古或克林 澳大利亚：双氯西林＋庆大或单用噻吩或唑林 中国：唑啉或拉定；呋辛 我院：低危：拉定或呋辛 高危：头孢他定＋阿米卡星，肾功能受损者用氧氟沙星 使用时机：术前半小时 用法用量 疗程：一般单剂或24小时内停，高危可用至48小时 国内也有人认为风心病换瓣术预防用抗菌药疗程在5天以上。 我院心外科细则为4天 用药评价： 该病人用氟罗沙星 预防不妥，肾功能尚好，与细则不符，易诱导耐药 疗程太长，6－4后体温已趋正常，伤口也好，无感染指征 总结 风心病治疗的临床思维： 有风湿活动吗？治疗和预防 瓣膜问题，要处理吗？介入，手术？ 心衰的处理与瓣膜相结合 有房颤吗？时间多长？转复？控制心室率？ 抗凝 其他并发症与合并症的处理，如肺部感染 合理用药评估 病：应该用的药都用了吗？有不用的理由吗？ 药：是否用了不该用的药，禁忌证 选用的药物合适吗？药效学，药动学 是否有重要的药物相互作用。 用法用量是否合适？（剂量、频率、时机、疗程、途径、溶媒、浓度、速度） 护士执行医嘱是否正确 病人是否遵从医嘱 用药评价术前 应该使用 地高辛片 实际在用 心衰＋房颤 应该使用 低分子肝素 没有使用 抗凝但准备手术 可使用 倍他乐克 实际在用 心衰＋房颤/静息地高辛好 看心率，快可用 可使用 ACEI 没有使用 心衰，看血压 暂可不用 长效西林 没有使用