慢性咳嗽吴艳巧讲解.pptVIP

概述 1、咳嗽是最常见的呼吸道症状之一 2、咳嗽的原因众多，不仅仅是呼吸系统疾病 3、诊治难度大 4、误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查、抗生素滥用） 5、需要加强多学科协作 6、越来越受到重视——慢性咳嗽诊治指南 慢性咳嗽诊治指南—意义重大 1、克服以往的思维局限，全面系统的认识咳嗽 2、规范了慢性咳嗽合理的诊治程序 3、对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案 咳嗽的分类 根据咳嗽的病程 急性：小于3周 亚急性：3-8周 慢性：大于8周 慢性咳嗽的定义 通常根据胸部X线检查有无异常分为2类 1、初查X线胸片有明确病变者者：如肺炎、肺结核、肺癌 2、胸部X线检查无异常，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （1）以咳嗽为主要或唯一症状， （2）咳嗽时间》8周 （3）胸部X线检查无明显异常 慢性咳嗽的病因及治疗 常见病因： 1、咳嗽变异性哮喘（CVA） 2、上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS) 3、胃食道返流性咳嗽（GERC） 4、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB） 5、变异性咳嗽（AC） 6、慢性支气管炎 7、气管-支气管结核 8、其他：支气管扩张症、ACEI诱发的咳嗽、心因性咳嗽、肺间质病变、心源性咳嗽 注：多数咳嗽与感染无关，无需使用抗生素， 慎用全身性糖皮质激素 咳嗽变异性哮喘（CVA） 定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或唯一的症状，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。过去也称为过敏性支气管炎、过敏性哮喘、隐匿性哮喘、咳嗽型哮喘等。 咳嗽变异性哮喘（CVA） 诊断标准： 1、慢性咳嗽常表现为明显的刺激性咳嗽。（1）干咳为主，早晚加重。有人夜间咳嗽明显，可伴有少许白痰。（2）一般干咳有明显诱因，如感冒，冷空气，异味，花粉，烟雾，霉变物，动物皮毛，季节变化，运动等。（3）病程迁延，常年不愈，有人有季节性。经止咳、化痰、抗感染效果不著，病程反复无常，可自行缓解 2、胸透（片）、血相、痰菌等多正常。肺功能大多正常。支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率大于20% 3、止咳、化痰、抗炎治疗无效，支气管扩张剂治疗有效 4、排除其他原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘（CVA） 特殊检查： ①支气管激发试验-气道反应性测定。 这些病人本质是哮喘，因而呈气道高反应性（airway hyperresponsiveness），即病人吸入少量刺激物或过敏源，即引起超于常人的过度气道收缩。 常用的测定方法是吸入乙酰胆碱，组织胺，过敏源，高渗盐水，氯化钾，蒸馏水等，使FEV1下降20%时的最低积累剂量，缩写为PD-FEV1，或以FEV1下降20%吸入浓度（PC-FEV1）作为气道反应性的阈值。 阳性标准以组胺，乙酰胆碱8mg/ml为标准 咳嗽变异性哮喘（CVA） 另外利用测呼吸道阻力作指标，吸入上述物质，以气道阻力上升数表示气道反应性，单位：CMH2O/（L·S·U）（u:1mg/ml药物浓度吸入1分钟的量为1u），称之为Astography法。 咳嗽变异性哮喘（CVA） ② 24h流速峰值变异率 即每日四次测PEF，取晨起，10点，4点，入睡前，四个测定时间点。四次中(最高-最低/最高+最低)×100%，如结果20%，则认为其变异率异常，气道反应性增高。 近亦有以晨间峰流速测定代之。 ③支气管扩张试验。如果开始即显示气道有阻塞，则可行此试验，即吸入沙丁胺醇400mg，FEV1升高15%，或者PEF较治疗前增加20%以上为阳性。 咳嗽变异性哮喘（CVA） 治疗原则：对高度怀疑CVA病例，可以按下述方案试验治疗。 ①解痉平喘药，常用的有茶碱（尤其是长效）、 β2受体兴奋剂（短、长效，口服，吸入剂型）， 胆碱能阻断药用的少。 ②抗“炎”药（丙酸培氯米松，氟地卡松等吸入 剂；酮替酚、曲尼斯特、白三烯受体拮抗剂等）。 短期内有明显效果者，一般可肯定诊断。 巩固治疗应吸入皮质激素2-3月，总剂量控制在400mg/d，最好控制PEF变异率在15%以下再停止治疗。 咳嗽变异性哮喘（CVA） 预后 1、治疗效果显著 2、未经治疗者，约1/3~1/2的患者发展为典型的支气管哮喘 3、与典型哮喘的关系（1）发病机制、治疗基本相同，其气道粘膜病理改变可基本一致。（2）但两者表现不同，可能CVA病变大气道重于周边气道，而大气道咳嗽受体丰富，粘膜下迷走神经更易受激惹，表现为咳嗽症状更