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宁波市医师提前考核申请表 ** 年 * 月 * 日 医 师 基 本 信 息 姓名：*** 性别： * 年龄： ** 职称： ** 科室：*** 专业： ** 医师资格证书编号：*********** 医师执业证书编号：***********（原证书号） 拟执业注册机构名称：新单位名称（新单位盖章） 是否具有简易程序考核条件： □是 □否 简易程序理由：不填 申 请 理 由 申请理由：变更执业注册地点 考核周期 2013 年 6 月至 2015 年 5 月 考 核 机 构 意 见 同意提前考核： □是 □否 不同意提前考核理由： 考核机构盖章： 年 月 日 宁波市医师定期考核申请表 医师执业注册所在机构名称：原单位名称 医 师 基 本 信 息 姓 名 *** 性 别 * 专 业 技 术 职 务 例：口腔科主治医师 医师资格证书号码 ********* 医师资格证书发证日期 **年*月*日 类 别 **** 医师执业证书号码 **********（原证书号） 医师执业证书发证日期 **年*月*日 执 业 范 围 **** 完成政府指令性任务情况： □有 □无（勾无） 在工作中推广应用成熟医疗技术情况：□有 □无（勾无） 考 核 信 息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称：海曙区医师定期考核办公室 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 □合格 □不合格（勾合格） 完成工作质量 □合格 □不合格（勾合格） 其他 考核结果 □合格 □不合格（勾合格） **年*月*日 职 业 道 德 考核结果 □合格 □不合格（勾合格） **年*月*日 业 务 水 平 免试 □ 理由：□通过住院医师规范化培训 □通过晋升上一级专业技术职务考试 测试方式：（不勾选） 原单位盖章 临床技能 □合格 □不合格 综合笔试 □合格 □不合格 测试结果 □合格 □不合格 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的符合意见：□同意 □不同意 考核结论： □合格 □不合格 年 月 日 备 注 宁波市医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在机构名称：原单位名称 申请人 *** 性别 * 填报时间 ** 执业注册时间 执业证书注册日期 执业范围 *** 医师资格证书编码 ********* 医师执业证书编码 *********（原证书号） 本 人 述 职 报 告 由本人填写 执 行 简 易 程 序 条 件 具有5年以上执业经历，有良好行为记录； □具有12年以上执业经历，无不良行为记录。 根据职称证书注册日期勾选 执业注册所在机构意见：□ 同意申报 □ 不同意申报（勾同意） 执业注册所在机构盖章：原单位盖章 ** 年 * 月 * 日 考核机构意见：□ 同意 □不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。 2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部