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入 院 病 历 姓名： 住院号： 姓 名： 年 龄：岁 性 别： 婚 况： 民 族：汉 职 业：-- 　出 生 地：昔阳县 现住地址： 入院日期：2015-04- 记录日期：2015-04- 陈 述 者：本人 可靠程度：可靠 　　主 诉： 现病史： 既往史：既往健康。否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。无外伤，手术史。无中毒及药 物过敏史。 个人史：生长原籍，无疫源地及地方病流行区接触史，无嗜烟，嗜酒等不良嗜好。无粉 尘，毒物，放射及化学物质接触史。 家族史：否认家族遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，精神欠佳，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、 黄染、紫癜。 全身浅表淋巴结：未触及 头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔正大等圆，两侧对光反应良好。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。 舌苔白腻，舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓 性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 颈部：对称，柔软，无抵抗强直、压痛，活动无受限，无触痛，未闻及血管杂音，颈静 脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管位置居中，甲状腺不肿大，无结节。 胸部 胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。双乳对称，未见异常 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，未闻及干、湿性罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 锁骨中线距前正中线8.5cm。 听诊：心率/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：腹软，肝、脾肋缘下未触及。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音 外阴及肛门:未查 脊柱及四肢:脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状 指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢无水肿；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运 动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。 神经系统:四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可 引出，两侧对称；生理发射存在，病理反射未引出。　 辅 助 检 查 血 常 规：白细胞：x109/L 中性粒细胞：% 淋巴细胞：% 单核：% 血红蛋白：g/L 初步诊断： 1、 2、 残 联 益 民 医 院