AMI与消化道出血.docVIP

急性心肌梗死伴发上消化道出血 时间：2009年04月09日13:50 病例介绍 治疗经过 临床讨论 ? ? 病例介绍：患者男,70 岁。因“持续胸骨后闷痛5 h”,于2005 年1 月29 日来首都医科大学宣武医院急诊。主诉入院前5 h 餐后突感胸骨后剧烈闷痛,伴心悸、大汗,持续5 h 不缓解,急诊心电图检查,显示:心房颤动, Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5 、V6 导联ST 段抬高。以急性下壁、侧壁心肌梗死收入CCU 。既往:体健,无高血压、糖尿病、脑血管病、出血性疾病病史。入院查体: 血压18. 5/ 12. 8 kPa ( 139/ 96mmHg) , 神清, 双肺底可闻及少许湿啰音, 心率114～120 次/ min ,心律不齐, S1 强弱不等,腹软。血常规:白细胞12. 5 ×109/ L ,红细胞4. 79 ×1012/L ,血红蛋白148 g/ L ,血小板375 ×109/ L ;活化部分凝血活酶时间(APTT) 31. 9 s ,血浆凝血酶原时间(PT) 11. 3 s ,国际标准化比值( INR) 0. 97 ; 生化: 血清肌酐( CRE) 35. 4 μmol/ L , 血尿素氮(BUN) 7. 0 mmol/ L ,血糖24. 0 mmol/ L ,血钾4. 5mmol/ L ;肌钙蛋白I ( TnI) 0. 1μg/ L ,2 h 后复查TnI 23. 5 μg/ L 。ECG: 心房颤动, Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段抬高0. 5～0. 7 mV ,V5～V9 导联ST 段抬高0. 3 mV , Ⅰ、AVL 、V2 、V3 导联ST 段压低0. 1～1. 0 mV。入院诊断: 冠心病,急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死,心律失常:心房颤动,心功能Killip Ⅱ级。? ? ? 治疗经过:符合急性心肌梗死(AMI) 溶栓适应证,无溶栓禁忌证,给予尿激酶(U K) 150 万U 静点30 min 溶栓,同时给予硝酸甘油静点以及蒙诺、倍他乐克、舒降之、阿司匹林(0. 3 g) 等药物口服。溶栓90 min 内,患者胸痛症状未完全缓解,ECG示ST 段回落不明显,行急诊冠状动脉造影,显示三支病变,右冠状动脉第二弯曲后完全闭塞,给予补救经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) + Stent 术,术前静脉推注肝素5 000 U ,手术顺利,造影显示冠状动脉血流TIMI 3 级。术后安全返回CCU ,患者胸痛症状完全缓解,无其他不适主诉,可进半流食,生命体征平稳。ECG示ST 段基本回落至等电位线。 ? 术后即刻给予抵克力得0. 25 g Bid、阿司匹林0. 3g Qd、克赛0. 6 mL Q12 h 皮下注射。入院24 h ,凝血:APTT 33. 2 s ,PT 13. 9 s , INR 1. 2 ,纤维蛋白原(Fib) 1. 181 g/ L ,血常规:血红蛋白117 g/ L , TnI179. 2 μg/ L 。入院48 h , 凝血: APTT 31 s , PT12. 8 s , INR 1. 1 , Fib 2. 382 g/ L 。入院第3 天,血压13. 3/ 8. 0 kPa ( 100/ 60 mmHg) , 心率68 次/min ,APTT 31 s ,PT 12. 83 s , INR 1. 10 ,Fib 2. 382g/ L 。多次测血糖均明显升高,符合糖尿病诊断标准,给予降糖药物治疗。入院第4 天,查体发现贫血貌,血压11. 3/ 6. 7 kPa (85/ 50 mmHg) ,心率81次/ min ,腹软。血常规回报: 红细胞2. 48 ×1012/L ,血红蛋白76 g/ L 。立即复查血常规:血红蛋白67 g/ L ,给予补液,停用抗凝、抗血小板药物,并请消化科、血液科协助诊治,配血800 mL 。再复查血常规:血红蛋白57 g/ L 。当天下午16 时,患者突然呕吐咖啡渣样物300 mL 、鲜血30 mL 。遂禁食,下胃管,2 %肾上腺素盐水反复冲洗胃管,并予止血、抑酸药物。行急诊胃镜检查:食管黏膜正常,贲门后壁黏膜隆起,隆起表面覆盖白苔和血痂,胃底可见较大血块和陈旧性血液,上消化道出血诊断明确,腹部超声未见异常。先后输压积红细胞600mL ,继续补液、止血及其他对症支持治疗。患者未再呕吐, 血压维持在13. 3/ 8. 0 kPa ( 100/ 60mmHg) ,心率72 次/ min ,急查血常规,血红蛋白8. 1 g/ L 。患者病情渐稳定,3 d 后拔除胃管,进半流食。入院第14 天加用氯吡格雷75 mg/ d ,入院第17 天出院,出院时血压16. 0/ 9. 3 kPa (120/ 70mmHg) ,心率75 次/ min ,血常规: 红细胞3. 51 ×1