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“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告(全文) 中新网12月28日电 国家安监总局网站今日晚间公布了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。全文如下： “7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告 国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组 二〇一一年十二月二十五日 一、基本情况 3 （一）事故线路情况 3 （二）事故列车及司机情况 4 （三）事故相关设备情况 5 （四）事故地区气象情况 6 （五）事故地段治安情况 7 （六）事故相关单位情况 7 （七）LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况 11 二、事故发生经过 13 三、事故应急处置情况 19 四、事故原因和性质 29 （一）事故原因 29 （二）事故性质 30 （三）事故暴露出各有关方面的主要问题 30 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 38 （一）建议免于追究责任人员 38 （二）建议给予党纪、政纪处分人员 38 （三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 56 （四）建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿 56 （五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 57 六、事故防范和整改措施建议 57 （一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 57 （二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 58 （三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 60 （四）切实强化高铁技术设备研发管理 61 （五）切实严把高铁技术设备安全准入关 62 （六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 63 （七）切实加强铁路安全生产应急管理 65 （八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 66 基本情况 (一)事故线路情况。 甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁路(由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理)。2005年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步提速条件；2008年11月，铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为250公里/小时。该条铁路于2006年2月28日开工建设，2009年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。 事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处(瓯江特大桥上)。该区段5.8‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。 (二)事故列车及司机情况。 1.D3115次列车及司机。D3115次列车型号为CRH1-046B，编组16辆，总长426.3米；配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人。7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。 D3115次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承担D3115次宁波东站至福州南站的值乘任务。2010年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。 2.D301次列车及司机。D301次列车型号为CRH2-139E，编组16辆，总长401.4米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人。7月23日0时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。 D301次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担D301次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。2009年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。 (三)事故相关设备情况。 1.中国列车控制系统(CTCS)。车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了CTCS。CTCS根据功能要求和配置应用等级分为0～4级(其中CTCS－2级应用于200～250公里/小时提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统)。CTCS－2级分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。 2.温州南站列控中心设备。温州南站采