颈椎病病历书写.docVIP

颈椎病门诊病历 一、基本信息 姓名：陈峰 性别：男 职业：教师 长期低头工作，颈部活动太少 年龄：48（40岁以后骨质开始疏松肌力下降） 住址：重庆江北区建新西路23号 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆 入院日期：2014年 3 月 30 日 记录日期：2014年 3 月 30 日 病史叙述者：本人 可靠程度：真实 二、主诉 左颈疼痛左臂麻木4年，加重两天。 三、现病史 4年前因劳累后左侧颈部出现疼痛、左侧上肢串痛串麻。发病地点在学校，当时正在修改作业，怎么发现的记不太清楚了。有剧烈疼痛，疼痛是连续的，持续半个小时左右。左手的串麻感特别突出。发病后有时候会一周痛一次，情况比较糟糕的时候两三天疼一次。在修改完了作业和备课后有特别明显的疼痛感。特别疼痛的时候会去医院进行牵引、电针和推拿治疗。在医院开过药具体药名不详。在重庆一院进行过检查结果为神经根型颈椎病，检查方法有检查血压，臂丛神经牵拉试验，左侧二头肌反射试验，照x线。精神状态欠佳，食欲不振，睡眠质量差，体重下降。 过去史： 从出生到2009年除了小感冒没有发生过重大疾病，在2010年1月的颈部有过轻微扭伤。接种过甲肝病毒，没有过敏的东西，没有做过手术。在2010年2月有过失枕。 个人史： 病人在开县临江镇出生，居住在四川盆地重庆市城市中心地带，周围环境绿化比较好，但是车流量比较大，特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师，教授语文，工作条件良好。晚睡早起，卫生习惯良好，与同学一起吃饭，饮食比较规律。不抽烟要喝酒，每天一包茶。已经在1994年结婚，配偶身体健康，夫妻关系良好。 四、专科检查 1、患者表情痛苦2、左侧颈部有轻微肿胀3、左上肢比右上肢相比较萎缩4、左侧颈4-6有明显压痛，且向左侧上肢放射5、左侧颈部的胸锁乳突肌、斜方肌萎缩痉挛6、颈椎的屈伸和旋转活动受限7、左侧臂丛牵拉试验阳性（通过增大神经孔减轻患者压迫症状、使用方法： 按正确方法戴好牵引器，调节颈围大小，固定前部搭扣。将充气管珠子推回气管囊中，手泵打气前请将充气阀门螺母顺时针拧紧。用手泵打气直到使用者感觉力度合适，症状明显减轻为止充气压力确定后，请将充气管囊中珠子推入管中并稍向上移2厘米，以防慢撒气。使用后将珠子推回气管囊中，松开放气螺母，缓慢放气。如需要，可改变颈圈下部左右离合状况，根据使用者的自我感觉或在医生的指导下调整牵引角度，如右侧病变，分离左下边以增强右边牵引力，反之亦然。、注意事项 使用时身体应充分放松，以增强牵引效果。充气时应循序渐进，不要猛力增压。在牵引治疗时，如出现头晕等异常反应，应徐徐放气，直到不应有的症状消失，再重新调整牵引力度和角度，以感觉舒适为宜。如需进行大力牵引，应先做2～4次中、小牵引，以使颈部有一个适应过程。经过一段时间的自我牵引治疗后，若症状无缓解或有加重，请停止自我牵引，及时就诊，查明原因，决定进一步治疗方案1、用一个枕头不要趴着睡觉。?劳动或走路时要避免挫伤，避免急刹车时头颈受伤，避免跌倒。注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。