培训课件--晋城市第三人民医院内二科结核性胸膜炎.ppt

* * 急性脓胸的治疗 局麻下切除3～5厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行x线检查，随时调整胸引管；保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2～4毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合 * * 急性脓胸的治疗 （三）全身支持治疗： 应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。 必要时静脉补液并输血。 * * 治 疗 胸膜穿刺抽液 抗结核治疗 糖皮质激素治疗 * * 胸膜穿刺抽液 目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连、排脓。 抽胸水原则：第一次＜600-800ml,以后＜1000ml, 2-3次/周.诊断性抽胸水20-50ml。 胸穿可能的损伤及问题： 胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。 * * 胸 膜 反 应 胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。 * * 原 因 分 析 　 　1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神经功能亢进；统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应； 　　2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者； * * 原因分析 3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应； 4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高； 5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低 * * 处 理 方 法 　　1.胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品肌肉注射，预防胸膜反应。 　　2.耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂。 * * 处 理 方 法 3.要求实习生、进修生及刚入科青年医生术前多接触患者，取得患者信任。 　　4.使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。 * * 处 理 方 法 5.准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过多过快，首次不超过700mL，以后每次不超过1000mL。 * * 处 理 方 法 6.一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。 * * 抗 结 核 治 疗 结核性胸膜炎如不予以治疗,约 1/4 病例发生肺结核,治疗不彻底部分病例5个月-5年内可发生肺结核，故治疗必须彻底。 　　结核性胸膜炎治疗的目的是：①减轻症状,恢复肺功能;②缩短病程,恢复劳动力; ③减少并发症, 提高治愈率。总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分。治疗措施 : 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。 * * 抗 结 核 治 疗 必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。化学药物治疗同肺结核 ,一般采用异烟肼 (INH) , 利