培训课件--原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读.pptVIP

LOGO * 原发性胆汁性肝硬化 （原发性胆汁性胆管炎） Primary Biliary Cirrhosis （PBC） ——2015专家诊治共识 * 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 总胆管 Duodenum 小胆管的破坏 * 流行病学 有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高 90%的PBC患者为女性 年龄多为40~60岁，也有小至20岁或大至80岁 * PBC4期 1、临床前期：AMA+，生化指标- 2、无症状期：生化指标+，症状- 3、有症状期：乏力、瘙痒 4、失代偿期：消化道出血、腹水、肝性脑病、黄疸  * 临床表现 疲乏：最早，最常见症状 瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕 门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病 骨质疏松：骨软化 高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇 脂溶性维生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原 肝外自身免疫性疾病：干燥综合征 * 胆汁淤积的生化表现 碱性磷酸酶升高：2-10倍升高 谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素 高胆红素血症：高结合胆红素血症 高胆固醇血症：黄色瘤形成 血清胆汁酸盐升高 CA-199升高 * 免疫学指标 抗线粒体抗体（AMA）：见于90%-95%患者 特异性抗核抗体：抗Sp100、抗Gp210 血清免疫球蛋白IgM：2-5倍升高 影像学无特异表现 * 组织学 Ⅰ期 ，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤） Ⅱ期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少 Ⅲ期，进行性纤维化（纤维间隔形成） Ⅳ期，肝硬化 肝活检并非诊断PBC所必需 这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。 * 诊断 符合下列标准中的两项 胆汁淤积的生化学证据：ALP升高； （ALP＞2ULN，或γGT ＞5ULN）； AMA或AMA-M2阳性； AMA或AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。 * 基础治疗 UDCA （Ursodeoxycholic Acid） 13-15mg/kg/d， FDA批准用于PBC治疗的 唯一药物。亲水性胆汁酸 抑制潴留的内源性疏水性 胆汁酸细胞毒作用。 * UDCA的治疗 组织学分期越早，疗效越好 13-15mg/kg优于10mg/kg,=20mg/kg UDCA不确定时间的持续应用 肝肾病时不需调整剂量 消胆胺可干扰UDCA吸收 副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。 * UDCA应答欠佳者的治疗 UDCA治疗无应答： 在UDCA治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压。 原因： UDCA剂量不足 不服从治疗 合并AIH的重叠综合征 存在其他自身免疫性疾病：甲状腺疾病 * UDCA应答欠佳者的治疗 无肝硬化（1~3期）患者，可考虑UDCA联合布地奈德6-9mg/d治疗。 联合苯扎贝特 联合非诺贝特 6-乙基鹅去氧胆酸 联合秋水仙碱 联合甲氨蝶呤 终末期患者应考虑肝移植 * 对症治疗 瘙痒的PBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂； 胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物： a.利福平150-300mg，bid； b.阿片拮抗剂，纳曲酮50mg，qd； c.舍曲林，75-100mg，qd。 抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。 * 瘙痒常用药物 Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219–234 药物 治疗原理 剂量 不良反应 消胆胺 （考来烯胺） 增加粪便排泄瘙痒原 餐后服用4g，口服，每天不超过16g 腹胀、便秘、吸收不良 UDCA 保护肝细胞和胆管，增加胆汁排泄 13-15mg/kg/日，口服  大便次数多 S-腺苷蛋氨酸 增加肝细胞胆汁转运 1.0-2.0g/日，静脉注射 安全性好 利福平 未明 如血清胆红素＞3mg/dl，口服150mg，bid；如血清胆红素3mg/dl，口服150mg，tid。 肝毒性、溶血 阿片拮抗剂 降低阿片类物质 纳洛酮 0.4mg静脉内滴注，0.2μg/kg/min； 纳曲酮50mg/日，口服，12.5mg起 阿片戒断样反应； 罕见肝毒性反应 * 干燥综合征 眼睛干燥 人工泪液 环孢霉素A眼膏 * 骨质疏松 骨质减少和骨质疏松症 基线及每2-3年骨密度检测； 进展期每年检测维生素D； 每日供应钙800-1000mg，维生素D 200-800IU； * 特殊情况 AMA阴性PBC 与AMA阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。 抗核抗体（ANA）/抗平滑肌抗体（SMA）阳性。 诊断需肝脏活检证实。 MRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻