培训课件--结核诊断与治疗.PPTVIP

四、化疗方案---复治 强化3个月/巩固5个月 3HRZE S /5HRE /5H3R3E3 3H3R3Z3S3/5H3R3E3 四、化疗方案 --耐多药肺结核的治疗： 对INH和RFP两种以上药物耐药叫MDR-TB，必须做药敏测定。发生率17.1% 治疗耐多药结核病药物品种可达到5种或5种以上。应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各一种为核心，配以2~3种口服二线药物和尚敏感的一线药组成方案。耐多药结核病和广泛耐药结核病治疗总疗程需24个月或24个月以上（注射期6~12个月，继续期18~24个月）。治愈率48%左右。 2000中国结核病控制工作进展情况 2000年流行病学抽样调查结果表明，结核菌耐药率为27.8%，耐多药率为10.7%； 结核病与艾滋病并存：将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。 氟喹诺酮类药物 氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。 感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。 （九）氟喹诺酮类药物 二级抗结核药物！ 1、氧氟沙星：MIC 1mg/L 0.3～0.6g/d。 2、环丙沙星：MIC 1mg/L 1.5g/d，口服吸收差。有报道与利福平合用有拮抗作用，但在以后的研究中未发现拮抗，现认为：所有氟喹诺酮类药物与利福平有协同或无关作用。 3、左氧氟沙星：较氧氟沙星强，理论上MIC 0.5mg/L, 口服易吸收 0.3～0.4g/d。 4 、加替沙星: 5 、莫西沙星: MIC更低 新型氟喹诺酮类药物 加替沙星 gatifloxacin，GAFX ： 口服400 mg后Cmax值达4．34 μg／ml，肺泡上皮表面衬液、肺泡巨噬细胞和支气管黏膜的浓度分别为2．98，61．95和3．0 μg／ml。 血浆半减期长达14 h， 该药MPC 值为1μg／ml，表明其选择出耐药突变菌株的可能性也很小 。 MIC值较LVFX低4倍，对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性也优于LVFX，若以4μg／ml的浓度其对快速增殖期菌群的杀菌活性与INH 相仿， 并可明显增加INH 的杀菌作用，然而，RFP则抑制GAFX的活性。 对于静止期的抗菌效果较弱 新型氟喹诺酮类药物 莫西沙星 moxifloxacin，MXFX ： 与INH 相仿，其抗结核分枝杆菌的MIC值为0．125～0．5μg／ml，对耐药菌株的MIC值为2～ 4μg／ml；MXFX对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性优于左氧氟沙星，而对静止期的抗菌效果略低。 口服400 mg后Cmax值达3．42μg／ml，肺泡上皮表面衬液、肺泡巨噬细胞和支气管黏膜的浓度分别为5．9，54．1和2．0 μg／ml； 该药MPC值为1．2μg／ml，AUC／MPC值高达32．7，显示MXFX选择出耐药突变菌株的可能性很小 （九）氟喹诺酮类药物 含有加替沙星或莫西沙星的治疗方案明显比标准治疗方案或含氧氟沙星的治疗方案更有效。如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月. 加替沙星: 莫西沙星: （十）吩嗪类药物 氯苯吩嗪：MIC 0.5mg/L，0.3g/d，对结核杆菌及非结核分支杆菌均有效。 不良反应多。 （十一）β-内酰胺类 与β-内酰胺酶抑制剂合用时可能有效，如氨苄青霉素＋棒酸。 27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC 32 mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至4～11 mg/L，效果增加了2～7倍。 （十一）β-内酰胺类 阿莫西林-克拉维酸 ：口服 替卡西林-克拉维酸 ： 由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透哺乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果 。 （十二）新大环内酯类 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 对结核杆菌及非结核分支杆菌均有效，是治疗MAC的基本药物。 （十二）新大环内酯类 本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素（roxithromycin， RXM， RU-28965），与INH或RFP合用时有协同作用。 其它还有甲红霉素（克拉霉素）和阿齐霉素，主要用于非结核分支杆菌病的治疗 新型大环内酯类药物 克拉霉素 clarithromycin，CTM 脂溶性好，易透过分枝杆菌的脂质层，组织细胞内浓度高，口服400 mg后Cmax为2μ g／ml，血半衰期为4．7 h。肺组织中的浓度为血清浓度的10倍，细胞内浓度为细胞外的9倍； 抗敏感结核分枝杆菌菌株的MIC值为0．25～ 2．0 μg／ml 新型大环内酯类药物 阿齐霉素 azithromycin，ATM 对结核分枝杆菌的抗菌活性较弱，MIC值为128 μg／ml 复合剂 力排肺疾