咳嗽的诊断与治疗2012武冬精要.pptVIP

咳嗽的诊断与治疗 急诊内科 武冬 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状 咳嗽的生理病理基础 咳嗽并发症 剧烈咳嗽产生： ? 300mmHg以上的胸内压， ? 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流 速率； ? 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； ? 能量可达1-25焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 咳嗽的病因和分类 国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类： 急性咳嗽病因 普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻炎/鼻窦炎 变应性鼻炎 慢性支气管炎急性加重 支气管哮喘 普通感冒所致咳嗽机制 普通感冒所伴咳嗽常由鼻后滴流引起。 普通感冒的治疗 以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物 减充血剂：伪麻黄麻碱等 退热药物：解热镇痛药类 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏等。 止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等 急性气管-支气管炎 机制：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症 病毒感染是最常见的病因 但常继发细菌感染 冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病 临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。 急性气管-支气管炎 诊断：主要依据临床表现 治疗：治疗原则以对症处理为主 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药 如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物 伴支气管痉挛者可用支气管舒张药物 亚急性咳嗽 感染后咳嗽 慢性咳嗽的早期 感染后咳嗽 感冒及急性支气管炎后咳嗽 感染后咳嗽 感染后咳嗽 特点 上呼吸道感染后出现的咳嗽 抗菌药物治疗无效 部分病人可伴有气道高反应性 机制 气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应增加 鼻后滴流 感染后咳嗽 诊断 从感冒或感染症状消失后起持续性咳嗽 胸部X线照片无明显异常 用力肺活量、一秒率正常 无慢性呼吸系统疾患的既往史 咳嗽特点多为干咳或少许白粘痰 最长可持续8周 排除其它原因引起的慢性咳嗽早期 感染后咳嗽治疗 常为自限性，多能自行缓解。 通常没有必要持续使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。 异丙托溴铵可能对部分患者有效。 慢性咳嗽 持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史 慢性咳嗽误诊误治严重！ 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 因诊断不清重复不必要的各种检查（影像学） 大量抗菌药物使用 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis，1990;141(3):640-7. 慢性咳嗽的主要病因构成 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 日本：AC 35.8% 美国、欧洲：PNDS占首位 国内多数资料：CVA占首位 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（AC） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95% 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽 …… 由于2006年美国咳嗽诊治指南制定专家认为目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，建议用上气道咳嗽综合（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS） UACS咳嗽的机制 各种慢性鼻-鼻窦疾病可继发UACS 变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反应性真菌性鼻窦炎 解剖学异常导致的鼻炎 理化刺激引起的鼻炎 职业性鼻炎 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等 临床表现 多为湿咳、白天咳嗽，入睡后很少咳嗽 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 查体可见咽部黏膜鹅卵石样观、咽部粘液附着 诊断? 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 有鼻炎、鼻窦炎﹑慢性咽喉炎等病史； 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 经针对性治疗，咳嗽缓解。 治疗 依据导致