细菌性心内膜炎的预防.docVIP

細菌性心內膜炎的預防－抗生素的使用 前　言： 心內膜炎 endocarditis 雖然不常見，然而一旦發生，其致病率和致死率都相當高。因此，如何預防心內膜炎的發生，便成為目前研究的課題。一般而言，細菌性心內膜炎的發生有幾個條件：病人的心臟（尤其是瓣膜）有結構上的異常菌血症 bacteremia 的出現 ，可能導因於他處的感染（如肺炎），也可能由於拔牙或其他術式 procedure ， 經器械所導入。本篇文章探討各種心臟結構異常及術式，其造成心內膜炎的危險性 risk 高低。並且根據不同的情況，提供抗生素使用的建議。 心臟結構異常和心內膜炎的關係： 不同的心臟結構異常，其引發心內膜炎的機率和嚴重性也不同。 因此，我們可將各種心臟結構異常者區分為高度危險群 high risk 、 中度危險群 moderate risk ，以及可忽略的低危險群 negligible risk 。 分述如下： 高度危險群病人－ 建議術前給予抗生素預防心內膜炎。這些病人包括 ：曾接受人工心瓣膜置換的病人、曾罹患細菌性心內膜炎者，以及法洛氏四畸形 tetralogy of Fallot 、大動脈錯位症 transposition of the great arteries 等複雜的先天性心臟病等。 中度危險群病人－ 建議術前給予抗生素預防心內膜炎。這些病人包括：上述以外的其他大部份先天性心臟病、風溼性心臟病、肥厚性心肌病變 hypertrophic cardiomyopathy 、二尖瓣脫垂症 mitral valve prolapse 併瓣膜增厚或逆流者。 可忽略的低危險群－ 其危險性和一般常人無顯著差別，故不須在術前給予抗生素預防心內膜炎。這些病人包括：經手術修補後的心房中隔缺損 ASD 、心室中隔缺損 VSD 及開放性動脈導管 PDA 的病人、接受冠狀動脈繞道手術 CABG 者、二尖瓣脫垂症無瓣膜逆流者、心雜音為功能性 functional 者、植入心律調整器 pacemaker 者。 各種術式和菌血症發生率的關係（見表1）： 口腔手術 在一般的刷牙和咀嚼食物的過程中，常會引起短暫的菌血症，而菌血症的發生率和嚴重性與口腔發炎的程度有直接的相關性。因此維持良好的口腔衛生，可以減少菌血性心內膜炎的發生。另外，在口腔手術前使用漱口藥水（內含Chlorhexidine hydrochloride和Povidone iodine等成分），也可以減低菌血症的發生率。然而長期的使用漱口藥水，會導致抗藥菌的出現，所以並不建議例行性的使用。 至於那些口腔手術需給予抗生素預防心內膜炎呢？一般來說，流血的機會較多的手術，如拔牙、洗牙、牙周手術、韌帶內 intraligamentary 局部麻醉，人工牙根植入…等需給予抗生素預防；而補牙、鑲牙、手術後拆線，裝置活動假牙或矯正器…等則不需給予抗生素。 抗生素給予的方式 使用原則為：應在術前一小時內給予抗生素的劑量要足夠不應長期使用（一般不超過術後8小時），以免產生抗藥性。但是如 果有組織感染或癒合不佳的情況，則不在此限。 口腔、呼吸道和食道術式的預防 因以上的術式而引起心內膜炎者，以Streptococcus viridans為 最常見的病原菌。因此，預防所用的抗生素以盤尼西林類（ 如Amoxicillin、Ampicillin、Penicillin V）為優先考量。其中又 以Amoxicillin為首選藥物，因為它的腸道吸收良好，可提供較高且 穩定的血中濃度。其標準的給藥方式：成人2.0g，小孩50mg/kg，術 前1小時口服給予。如此可以維持高於最小抑菌濃度約6~~14小時，故 術後不需再給予抗生素。 對於無法使用口服抗生素的病人，可給予Ampicillin Sodium， 成人2.0g，小孩50mg/kg，術前30分鐘肌肉或靜脈注射。至於對盤尼 西林過敏者，可考慮其他的替代方式，包括，成人600 mg，小孩20mg/kg術前1小時口服給予；無法口服者以同樣劑量在術前 30分鐘內靜脈給予。或Cefadroxil，成人2.0g，小孩50 mg/kg術前1小時口服給予；無法口服者以Cefazolin成人1.0g，小 孩25mg/kg術前30分鐘內肌肉或靜脈注射給予（如果病人對盤尼西林 是出現立即性，經由IgE媒介的過敏反應，例如：蕁麻疹，血管性水 腫或休克反應，則不可使用）。或Clarithromycin， 成人500mg，小孩15mg/kg術前1小時口服給予。由於Erythromycin會 引起腸胃不適，且血中濃度不穩定，目前已不建議使用。 特殊情況下的心內膜炎預防 已接受抗生素治療的病人 不論是感染症的治療或是風溼熱的預防，都會用到抗生素。對於 這些正在服用抗生素的病人，應該如何進行心內膜炎的預防呢？