受理类别核发换卡.docVIP

受理类别： □核发 □换卡 □变更 □补办 受理编号： 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 *申请事项 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 申请 *申请人/单位 深圳市XXX医院 *联 系 人 李XX *联系电话 138XXXXXXXX *申请日期 2016年XX月XX日 填 表 说 明 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。 深圳市卫生和计划生育委员会制 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 □核发 □换卡 √变更 □补办 ?医疗机构名称 法定代表人 李XX 地　　址 组织机构代码 708439XX-X 医疗机构代码 PDY 医疗机构 管理部门负责人 王XX 药学部门 负责人 张XX 药学部门负责人 毕业时间 2000.X.X 药学部门负责人毕业学校 XX药科大学 药学部门负责人现职称 主管药师 采购人员 陈XX 采购人员 身份证号码 4414XXXXXXXXXXXXXX 电话号码 邮政编码 核定床位数 10张 牙科诊椅数 6张 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 医疗机构管理 部门负责人签章 王XX 药学部门 负责人签章 变更情况 （如无，则不需填写） □1.医疗机构名称 □2.单位地址（仅限门牌号变更） □3.法定代表人 □4.管理部门负责人 √5.药学部门负责人 □6.采购人员 □7.其他（说明）： 变更序号 变更前 变更后 5 周XX 张XX 需要说明的事项： 医疗机构意见 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人或负责人（签章）：王XX 医疗机构公章（盖章） 2016年X月X日 注口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。