骨髓增生异常综合征诊断与分型.docVIP

骨髓增生异常综合征诊断与分型 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）是一组起源于造血干、祖细胞水平上的恶性克隆性血液病，表现为一系或多系血细胞减少，骨髓功能异常而致三 系细胞病态发育以及骨髓增生异常活跃但又伴显著无效造血，外加向急性白血病进展的高风险为特征[1.2]。MDS`的发生和进展是一个多步序过程。由于环境、职业或生活中的毒害因素或自发性突变，在易感个体中造成造血干、祖细胞的初始性变故。这种受损的干、祖细胞一方面逐渐对正常干、祖细胞形成生长或存活优势，成为单克隆造血；另一方面诱发免疫反应导致T细胞介导的自身免疫性骨髓抑制。持续性自身免疫性攻击诱发单个核细胞和基质细胞过多产生TNF-a、IFN-Y等细胞因子，诱发造血细胞过渡凋亡，导致无效造血[2]。 骨髓增生异常综合征（MDS）形态学特点 骨髓病态造血是MDS诊断问题的核心，实际是指三系造血细胞数量和形态的异常，以及细胞形态与内在结构统一性的丧失。当此种发育异常的细胞占各系细胞的10％～20％以上，即称该系细胞存在病态造血现象[3.4.6]。 1.1 红系病态造血：外周血易见大、巨红细胞，椭圆形红细胞及各种异形红细胞。巨幼样变的幼红细胞易见。骨髓可见幼红细胞大小不一，多核、分叶核、核粹裂、核间桥、宽基核芽、花瓣样核和Howell-Jolly小体均常见。可见三核和多核，且多个核中的核大小不一，前者与病态的奇数分裂有关，后者则与多极分裂有关。原始与幼红细胞可见巨幼样变，其胞体大，胞浆深蓝，核圆位于中央，染色质纤细，有核仁。铁染色可见环形铁粒幼细胞也是MDS红系病态表现之一。 1.2 粒系病态造血：骨髓涂片幼粒细胞胞浆中颗粒过多、减少或缺如；成熟中性粒细胞核分叶过多和假性佩-许畸形，后者是MDS的最佳诊断指标之一；中幼粒、晚幼粒或中性杆状核粒细胞呈双核形，可见环形中性粒细胞；可见巨幼样变及原始细胞增多。外周血可出现幼粒细胞，也有类似骨髓粒细胞异常。 1.3 巨核系病态造血：多数骨髓涂片巨核细胞增多、核形异常，表现为核分叶过多、大单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞及小（微）巨核细胞。其中小巨核加上佩-许样异常的联合检出是MDS诊断中最为特异的病态发育标记。低颗粒巨核细胞也很常见，此种颗粒合成缺陷也是巨核系病态的另一特异形态学标记。外周学易见巨大血小板及病态颗粒，可出现小巨核细胞、巨核细胞碎片。 2 骨髓增生异常综合征（MDS）分型 1982年法-美-英（FAB）三国协作组根据血象和骨髓象内的原始细胞数量、髓内环形铁粒幼细胞的多寡，以及周围血单核细胞的增多与否，将MDS分为5种亚型：难治性贫血（refractory anemia,RA）、难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（refractory anemia with ringed sideroblasts,RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（refractory anemia with excess blasts,RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转化型（refractory anemia with excess blasts transfered,RAEB-T）慢性粒-单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia,CMML）。但随着诊疗手段的不断提高和对预后转归的归纳分析，从前的MDS分型已不再适应需要。世界卫生组织（WHO）根据外周血象和骨髓象对MDS提出了如下分型[3.6.7]: 2.1 难治性贫血（refractory anemia,RA）:贫血；外周血原始细胞无或≤1％，骨髓仅红系增生异常，原始细胞＜5％，骨髓铁染色环形铁粒幼细胞＜15％。 2.2 难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（refractory anemia with ringed sideroblasts,RARS）:贫血；外周血原始细胞无或≤1％，骨髓仅红系增生异常，原始细胞＜5％，骨髓铁染色环形铁粒幼细胞≥15％。 2.3 难治性血细胞减少伴多系增生异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia, RCMD）:外周血细胞减少（二系或全系）；原始细胞无或≤1％，未见Auer小体；单核细胞＜1ⅹ109/L。骨髓二系或多系细胞增生异常，各系异常细胞≥10％；原始细胞＜5％，未见Auer小体；骨髓铁染色环形铁粒幼细胞＜15％。 2.4 难治性血细胞减少伴多系异常增生和环形铁粒幼细胞（refractory cytopenia with multilineage dysplasia and ringed sideroblast,RCMD-RS）:外周血细胞减少（二系或全系）；原始细胞无或≤1％，未见Auer小体；单核细胞＜1ⅹ109/L。