五大衰竭患者护常规.doc

目 录 昏迷患者护理常规 2 心力衰竭患者护理常规 4 急性心力衰竭患者护理常规 4 慢性心力衰竭患者护理常规 5 呼吸衰竭患者护理常规 7 急性呼吸窘迫（ARDS）患者护理常规 9 肝衰竭患者护理常规 10 肾功能衰竭患者护理常规 12 急性肾功能衰竭患者护理常规 12 慢性肾功能衰竭患者护理常规 13 昏迷患者护理常规 【护理评估】 1、评估可能引起患者昏迷的原因，了解既往史。 2、评估患者昏迷程度、GCS昏迷指数评分。 3、观察患者瞳孔大小和对光反射，肌力、肌张力、深浅感觉，有无肌肉萎缩。 4、监测患者血压、心率、心律的变化，有无中枢性高热。 5、评估患者呼吸道痰液粘稠度，有无肺部感染的发生，痰液是否能自行咳出。 6、评估患者饮食种类、营养状况，是否存在便秘，观察排尿方式，尿量和尿液性状。 7、评估患者皮肤粘膜的完整性、弹性，有无出血、水肿。 8、评估患者家庭支持系统。 【护理问题】 清理呼吸道无效 躯体移动障碍 潜在并发症：有窒息的危险、有角膜溃疡危险、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成、废用综合征 【护理措施】 本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发生，提高患者的生活质量。 1、密切观察生命体征，对外界的反应，肌力、肌张力，大小便情况。 2、侧卧位或平卧位，头偏向一侧，定时翻身、拍背，舌根后坠时放置口咽通气道，必要时建立人工气道，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。 3、饮食护理：供给足够的营养 ⑴禁食期间给予静脉营养支持治疗，准确记录出入量。 ⑵昏迷超过3-5天者，给予鼻饲饮食，成人鼻饲量2000-2500ml/日（也可根据患者消化情况决定鼻饲量）。 a、确定胃管在胃内，喂食前检查有无胃出血或胃潴留。 b、有胃潴留者，延长管喂间隔时间或中止一次。 c、胃出血者禁止喂食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。 d、每次管喂200-400ml，每3h一次，夜间停喂8h。 ⑶如患者意识好转，出现吞咽、咳嗽反射，应及时争取经口进食。 a、从半流质饮食开始，逐渐过度到普通饮食。 b、抬高床头防止呛咳及返流。 c、入量不足部分由胃管补充。 4、做好各项基础护理，保持五官、皮肤、头发、衣服清洁、干燥，预防各种并发症。 5、暴露性角膜炎：有隐形眼镜者须取下并交家属保管；对眼睑不能闭合者，涂用抗生素眼膏，无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖双眼，甚至行眼睑缝合术。 6、保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。 7、加强安全护理 固定患者身上的各种管道，防止滑脱；抽搐频繁时用人工气道；避免使用热水袋取暖，以免发生烫伤；常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。 8、泌尿系感染 （1）留置尿管应严格无菌操作。 （2）保持尿管引流通畅，防扭曲、受压、折叠，及时倾倒尿液防逆流。 （3）定时放尿训练膀胱舒缩功能。 9、便秘 （1）加强翻身，定时按摩下腹部促进肠蠕动。 （2）2-3天未解大便者应给轻泻剂，予开塞露肛塞。 10、降低颅内压，防止脑疝 （1）安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。无禁忌的患者床头抬高30-45°。 （2）躁动不安患者适当约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。 （3）积极降温，减少脑耗氧。配合降颅压治疗：按时应用脱水剂 11、维持血压，保证脑灌注 12、注意保暖及降温，维持体温正常。 13、其他 ⑴尊重患者，维护患者自尊及自身形象。 ⑵昏迷时间较长时，应做好与家属沟通，务必取得家属的理解和积极配合，指导家属参与部分护理工作，同时不定期的评估护理的效果。 【健康教育】 1、指导患者采用正确的体位及翻身的方法。 2、指导患者保持安全的方法，如管道护理、压疮防范、跌倒预防等。 3、指导患者如何鼻饲饮食，制作鼻饲饮食的方法及喂食的注意事项。 4、生活护理的指导：卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法，口腔护理，协助排尿、排便方法等。 6、指导患者如何被动活动，防止关节畸形和肌肉萎缩。 7、指导患者如何观察缺氧及窒息，出现紧急状况的应急处理措施。 心力衰竭患者护理常规 急性心力衰竭患者护理常规 【护理评估】 1、评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。 2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。 3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。 4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。 5、评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧等情绪。 【护理问题】 呼吸困难 体液过多 清理呼吸道无效 潜在并发症：心源性休克 健康知识缺乏 【护理措施】 1、协助患者取端坐位或半坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少