急性心力衰竭-1课件.pptVIP

急性心力衰竭 湘雅医院 张娟 急性左心衰竭-定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。 急性左心衰竭-心脏泵功能的调节 心脏的前负荷 心室舒张末期容积（VEDV） 肺毛细血管楔压（PCWP）作为左室前负荷的指标反映左心功能 PCWP小于18mmHg PCWP大于20mmHg时心肌收缩力反而下降 急性左心衰竭-心脏泵功能的调节 心脏的后负荷 即压力负荷，是心室射血的阻抗 心率 在一定的范围内，心率增加，CO增加。但心率超过150次/分时因心室充盈不足而使CO下降。 心肌收缩力 与血中儿茶酚胺水平有关 心肌收缩的协调性 CAD，MI时室壁可呈矛盾运动，失去协调性，使CO下降。 急性左心衰竭-心脏的代偿机制 Frank-Starling机制 神经体液调节机制 肾上腺素能神经体液调节 儿茶酚胺增加心肌收缩力。心衰患者心肌B受体下调，对儿茶酚胺的敏感性下降。 RAS系统的调节 循环RAS的初始激活属代偿，过度激活加重心衰。局部RAS的激活导致心肌肥厚，加重心肌缺血。 血管加压素 心衰时升高 心钠素 由心房合成分泌的具有利尿利钠作用的活性肽，心衰早期增加，晚期耗竭使代偿能力下降 心肌肥厚 急性左心衰竭-病因 心肌收缩功能障碍 急性心肌梗死 心肌炎 心肌纤维化 心肌病 急性左心衰竭-病因 心脏负荷过重 前负荷过重 急性瓣膜返流 主动脉窦瘤破入心室 输液过快 后负荷过重 严重瓣膜狭窄 左室流出道梗阻 严重高血压 左房黏液瘤 急性左心衰竭-病因 心脏舒张功能受限 影响心肌松弛性的疾病 肥厚性心肌病 高心病 冠心病 心肌僵硬度增加的疾病 限制性心肌病 心肌纤维化 心肌淀粉样 心包疾病 缩窄性心包炎 心包压塞 急性左心衰竭-病因 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征 急性左心衰竭-诱因 感染 循环血量增多 情绪体力 外伤手术 药物使用不当 临床表现 呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 心源性肺水肿 咳嗽，咯血 由于各脏器缺血所致的乏力头晕等 急性肾功能损害 心源性休克 是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。 分级 Killip法 Forrester法 临床程度分级 Killip法分级 Forrester法分级 临床程度分级 诊断 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压 肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高 胸片可见肺充血和胸腔积液 急性左心衰竭-实验室检查 诊断 心电图（ECG） 在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。 心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。 心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。 12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。 诊断 胸部X 线和影像技术 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血 诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应 鉴别心力衰竭来源于肺部感染或其他。 肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。 CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。 同一患者治疗前后胸片比较 诊断 心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变， 多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变 评估心输出量 评估肺动脉压和测量左室前负荷 在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效 诊断 动脉插管 动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析 中心静脉插管 应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（PEEP）的影响 肺动脉导管 应用PAC 区别心源性或非心源性原因 插入PAC 以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药 鉴别诊断 鉴别诊断 急性左心衰竭-治疗目标 临床症状(呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻