附件3上海市心脏移植技术专业诊疗科目登记申请书.docVIP

上海市医用高压氧治疗技术临床应用能力技术审核申请书（A表） 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址 邮政编码 医疗机构等级 编制床位 张 所有制形式 医疗机构性质 营利性□ 非营利性□ 联系人 手机 项目负责人 手机 近3年本技术行政查处记录 有□ 无□ 相关的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 二、相关专业科室设置情况 医用高压氧舱 所在科室 氧舱规模 小于12人□ 12人及以上□ 医疗用房使用面积 （不包括辅助用房） M2 氧舱及周围环境符合消防要求 是□ 否□ 取得本市质量技术监督局颁发的《医用氧舱使用证》 是□ 否□ 技术开展前期 准备情况 氧舱基本设施 接诊室□ 候诊室□ 更衣室□ 操作间□ 氧舱大厅□ 消毒间□ 具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力 是□ 否□ 三、人员基本要求 项目负责人基本情况 姓名 出生年月 职称 获得职称时间 专业 专长 处理并发症能力 工作经历及相关培训进修情况 项目负责人签字： 高压氧舱护士 已取得卫生行政部门颁发的《医用高压氧上岗证》 名 高压氧舱工程 技术人员 已取得国家质量技术监督检验检疫总局颁发的《特种设备作业人员证》 名 主要人员情况（含项目负责人） 姓名 职称 执业范围 专业年限 培训时间 培训地点 带教下操作例数 独立操作例数 四、专用设备情况 设备名称 型号及产地 五、申请和审核 申请单位签章 上级主管部门审核意见 科主任签名： 审核意见： 单位公章： 日期： 医疗机构法人签名： 单位公章： 日期： 备注： 一、本市辖区内凡申请医用高压氧治疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表； 二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是； 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在编或正式聘用人员； 四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印； 五、电子版申请书及附表一份（刻录成光盘或发至kjpgb@邮箱）； 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2. 上海市质量技术监督局颁发的《医用氧舱使用证》复印件； 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案； 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 5. 卫生行政部门要求的其他相关资料。