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附表1： 医疗机构执业行为检查表 一、基本情况 单位（个人）名称： 地址： 性质：营利性、非营利性 等级：一、二、三；甲、乙 负责人： 医务人员数： 联系电话： 二、检查内容 1、是否持有有效《医疗机构执业许可证》（是、否） 2、是否存在买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》（是、否） 3、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是、否） 4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是、否） （超范围科目： ） 5、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是、否） 6、非营利性医疗机构是否存在“出租科室”、“外包科室”（是、否） 7、医疗机构是否存在将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动（是、否） 8、是否存在与境内外社会组织或个人合资合作开办“科室”、“病区”或“项目” 是、否 9、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（是、否） 10、是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（是、否） 11、是否存在发布虚假医疗广告的行为（是、否） 12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是、否） 如存在，是打着（医学科研、军队、武警）的幌子 13、是否存在利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠手术的行为 （是、否） 检查人员： 被检查人： 检查日期： 年 月 日 附表2： 市（县）卫生行政部门打击非法行医 专项行动实施情况检查表 1、贯彻落实国办发〔2005〕21号通知及全区打击非法行医专项行动动员部署电视电话会议情况（查看有关材料） 制定行动方案（有、无）； 成立专项行动领导小组（有、无） 市级专项行动办专人负责（有、无） 是否召开专项行动领导小组联席会议（是、否），如是，已召开 次 2、是否开展了本级医疗服务市场自查自纠工作（查看工作方案、工作总结）（是、否） 3、核查案件查处情况。特别是大案要案查处情况，了解并查看案件查处的起数以及处罚决定书、罚没款发票，暂扣的医疗器械、药品等 （记录并收集上述相关材料） 4、是否按照要求向社会公布设立了群众投诉、举报电话或信箱，对群众的投诉、举报能否做到有回音，有着落（是、否） （检查卫生行政部门或卫生监督机构受理的投诉案件的起数和处理结果，特别是自治区督办案件的落实情况） 5、是否定期开展医疗广告的监测（是、否） 6、是否编印《打击非法行医专项行动工作简报》（是、否） 已编印 期 7、上报当地打击非法行医阶段性工作总结（含汇总表）情况（按时上报、迟报、未上报） 8、是否设立重点监管单位和对象名单（是、否） 9、打击非法行医专项行动中遇到的实际困难和具体问题及建议 检查人： 被检查单位（章）： 卫生部门 人次数 科技部门 人次数 公安部门 人次数 监察部门 人次数 人口计生委人次数 工商部门人次数 食品药品监督管理部门人次数 各部门出动 车辆总数 附表3: 市（县）本级各部门出动人员汇总表 （公章） 日期：2005年５月至2005年10月 注： 1、典型案例详细情况（包括违法事实、行政处罚、刑事处罚、责任追究等）另附； 2、新闻报道有关音像材料及文字资料请另附。 负责人： 填表人： 联系电话： 附表4: 市（县）本级无证行医查处情况汇总表 （公章） 日期：2005年 5 月 至 2005 年 10月 处理情况 类别 取缔数量（户次） 查处结果 场所 城市社区 　 查处案件总数 城乡结合部 农村 　 罚款（万元） 合计 内容 性病 　 没收器械件数 医学美容 牙科 　 没收药品箱数 内科 接生 　 没收违法所得（万元） 擅自开展计生技术服务 鉴定胎儿性别和选择性别引产 　 移送案件数 药监 义诊推销 　 工商 其它 　 公安 合计 　 其它 以医学科研机构名义开展诊疗活动 追究刑事责任件数 以军队、武警名义开展诊疗活动 追究刑事责任人数 负责人： 填表人： 联系电话： 附表5： 市（县）本级医疗机构、计生机构监督检查情况汇总表 （公章） 日期：2005年 5 月 至 2005 年 10月 违法行为和 处理情况 机构类型 违法行为 处理情况 检 查 机 构 总 数 应检查机构数 移送药监案件数 移送 工商案件数 移送公安案件数 移 送 监 察 案 件 数 追究行政责任人数 聘用非卫生技术人员（户） 出租承包科室（户） 擅自开展性病 诊疗（户） 非法鉴定胎儿性别和选择性别引产（户） 计生机构超范围开展诊疗活动（户） 其它违法行为（户） 警告（户） 责令改正（户） 罚 款 万元 没收违法所得（万元 暂停执业人数 暂停执业户数 吊销执业证书人数 吊销许可证户