医生不能仅靠临床指南和路径闯天下.docVIP

医生不能仅靠临床指南和路径闯天下 来源：医师报作者：王天鹅 杨跃进曾多次在学术会议中提到“没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时最佳证据没有任何价值。况且目前许多临床问题尚没有重要的循证医学方面的证据，在临床实践中仍不能离开临床经验，在我国更是如此。” 临床指南是规范，临床经验是基本功，两相结合是最佳。年轻医生们不能照本宣科，忽略了对基本功的训练。新当选中国科学院院士、上海复旦大学附属中山医院葛均波教授对此表示担忧：“指南、临床路径天天换，医生已经不在乎基本功的练习，似乎手拿指南就能闯天下了。” 但是指南往往只是针对某一项疾病或一项技术，并不是针对某位患者，对患者无偏倚的观察、准确地判断，才是循证医学的前提。杨跃进曾多次在学术会议中提到“没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时最佳证据没有任何价值。况且目前许多临床问题尚没有重要的循证医学方面的证据，在临床实践中仍不能离开临床经验，在我国更是如此。”所以，葛均波认为，循证医学不但不能取代个人专长，而且要求临床医生必须经过更严格的基础训练，善于观察患者，临床基本功过硬。“还是要重提传帮带，离开传帮带医生的临床基本功无法得到提高，没了基本功的医学会有未来吗？” 肿瘤专家孙燕院士也曾多次表达类似观点，他说，随着科学的进步，各种新的治疗手段层出不穷，但很难确定他们的实际效果，因此循证医学旨在给医生提供一个目前为止最为合理的选择依据。而以医生判断为基础的个体化治疗应该以循证医学为前提，两者相辅相成才是未来医学的方向。 3年来，卫生部共组织制定了22个专业331个病种的临床路径。临床路径的实施有没有实现预想效果？对降低医疗费用作用是否明显？医务人员的积极性和能动性会不会受到束缚？ 331个病种实行“临床路径”管理：同一种疾病，治疗方案相同 ？ 33个科室开展了“临床路径”管理。这就意味着，医生治病有了“标准流程图”。同一种疾病，医生的治疗方案都是相同的。如果遇到特殊情况，需要“变异”路径，医生必须作出合理解释。 。 2012年临床路径管理工作会议，对临床路径管理试点3年的工作进行了总结。近3年来，卫生部共组织制定了22个专业331个病种的临床路径。 2011年底，全国3467家医院的25503个科室已开展临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。2011年全年，全国开展临床路径管理病例数为1414543例，完成率达到89.43%。 ？ ？ 。 “共识”，也就是在临床实践的基础上，医生公认的最佳治疗方案。 。 11家试点医院感染发生率控制在较低水平，手术病人非计划重返手术室发生率为零。 90%的试点病种平均住院日呈下降趋势，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅达22.90%；子宫平滑肌瘤的平均住院天数由10.10天降至8.77天，降幅为13.17%。二是手术等待时间缩短。如计划性剖宫产、结节性甲状腺肿和慢性鼻窦炎，术前住院日下降了0.06—0.16天。 11天左右控制到9天以内。如甲状腺良性肿瘤平均住院日从7.3天降至5.8天，支气管肺炎平均住院日从8.02天降至6.98天，在降低患者负担的同时，也提高了医院运转效率。 ？ 。 。 。 。 10位病种中，2007年至2011年次均住院费用增长幅度，90%的病种临床路径组低于非临床路径组。 2009年实施临床路径管理后，次均住院费用出现增幅下降的拐点， 并开始出现了负增长趋势，至2011年次均住院总费用增幅总体上呈现负增长。 。 。 。 。 10%左右 31%。 ？ “个性”。 。 “管死”，而是既有原则性，又有灵活性。医生允许在原有路径上进行“变异”，增加或减少项目。但是，如果不按临床路径走，必须说明理由，并经得起专家的评价。这样，临床路径就会越来越完善，更有生命力。 。 。 。 “解剖麻雀”式的成本核算，明确各单病种诊疗费用底数。只有算清了成本账，摸清了底数，在引入医保价格谈判机制的时候，医院才能适应这种变化。 (记者 白剑峰)