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胎盘早剥 产科出血分类 产前出血 产后出血 胎盘早剥 宫缩乏力 前置胎盘 胎盘残留 血管前置 产道损伤 子宫破裂 凝血异常 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。 发生率 发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％. 发生率随孕妇年龄和产次增加. 病 因 Etiology 孕妇血管病变 机械性因素 外力\脐带牵引 子宫内压力骤减 子宫静脉压突然升高 有关的高危因素--吸烟 可卡因滥用 孕妇有血栓形成倾向 病理变化 主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。 胎盘早剥出血类型 临床表现 I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状： ①轻微腹痛或无腹痛。 ②贫血不明显。 腹部检查： ①子宫软，大小与妊娠周数相符。 ②胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 临床表现 II度：胎盘剥离面积1/3左右。 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。 ②无阴道流血或少量阴道流血。 ③贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） ③宫缩有间歇。 ④胎位可及胎儿存活。 临床表现 Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰背痛 ②休克症状 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 ③胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。 辅助检查 B超检查 （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 （4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 辅助检查 化验检查 ①血常规 ②有关DIC化验：筛选试验 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定 与纤溶确诊试验 凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验 。 ③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。 试管法 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 ＞6分钟凝固 1-1.5g/L ＞30分钟不凝 ＜1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。 诊断 症状和体征 B超检查 试验室检查 临床特点 胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断 外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿 内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡 鉴别诊断 ? 并 发 症 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞 对母儿的影响 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高 胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高 治疗 原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠 ★纠正休克：输血，输液 ★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 ★并发症处理 --产后出血 --凝血功能障碍 --肾功能衰竭 阴道分娩 适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者 --人工破膜 --静脉滴注催产素促进子宫收缩 --密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心 --分娩后及时应用子宫收缩药 剖宫产 适用于： ①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； ②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； ③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； ④破膜后产程无进展者 剖宫产 注意事项 A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血； B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫； C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除 产后出血 25％胎盘早剥患者发生产后出血 处理： 快速恢复血容量 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫 凝血功能障碍 最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆 在治疗DIC同时，应及时终止妊娠 凝血功能障碍 补充凝血因子 √新鲜血 √冰冻血浆 √纤维蛋白原 √血小板悬液与其他凝血因子 抗凝治疗--肝素 纤溶抑制剂 肾功能衰竭 每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。 血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米