深圳市特种设备作业人员复审申请表.doc

深圳市特种设备作业人员复审申请表 姓名 性别 照片 （近期2寸白底彩照） 注：工作简历、复审作业种类、作业项目请现场填写 通信地址 学历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目（代号） 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 ? 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 从 年 月至今一直在 从事 相关工作。 安全教育和 培训情况 持证人员于 年 月 日参加深圳市永安培训中心组织的 （作业项目）安全教育和培训，其培训的主要内容包括 （作业项目）的安全技术规范，以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有关法规知识和事故案例。 复审资料 《特种设备作业人员证》（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 ? 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 附件： 用人单位证明 兹有我单位的员工 ，性别 ，身份证号： ，从事特种设备项目： ，持有特种设备作业人员证代号为 ，在我单位工作期间符合以下的条件： （1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年； （2）没有违章作业等不良记录； （3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。 特此证明。 用人单位（公章）： 年 月 日