胸痛鉴别幻灯片.pptVIP

北京市海淀医院 常宇锋 急诊科常见主诉 多种重症的警钟 冠心病（急性冠脉综合征、心绞痛） 肺栓塞 主动脉夹层 胸痛的解剖学基础 胸壁各层组织（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜） 纵隔组织 心脏及近心大血管 肺脏 主气管、各支气管及分支 胸痛的神经传入路径 胸壁各壁层神经——脊神经——脊髓——丘脑——大脑 内脏——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑 心脏痛觉——伴随交感神经——胸1~胸5——脊髓——丘脑——大脑 牵扯痛 概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表的痛觉或感觉过敏。 例如：心脏和体表相邻部位（左前胸、左臂内侧等）——胸1~胸5 ——脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束——痛觉冲动扩散或影响大脑神经元。 内脏 躯体感觉神经元 1、胸廓各部位病变 带状疱疹（出疹前） 肋间神经炎 肋间神经根痛 肋软骨炎 脊髓受压 胸椎结核 2、胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛 原发性肺动脉高压 急性心肌梗死 肺动脉栓塞 冠状动脉瘤 胸廓出口综合征 肥厚梗阻型心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 气胸 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌 3、纵隔及纵隔内其他脏器病变 纵隔炎 气管及支气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流病 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓症 引起胸痛的主要急危重症 气胸 急性心包炎 肺栓塞 急性冠脉综合征 重症肺炎 食管穿孔 主动脉夹层 心肌缺血引起的胸痛检出 典型症状——重要依据 性质、强度、部位、放射、频度、并发症 （糖尿病、老年、精神异常者的缺血症状） 老年症状：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 AMI患者中33% 无胸痛而有呼吸困难、恶心、呕吐、心悸、晕厥、意识丧失、甚至心脏骤停。 不能轻易排除的情况 症状典型、心电图正常 上腹痛、抑酸药物缓解（50岁、CAD史） 不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 胸膜胸痛（6%） 触压痛 心肌缺血性胸痛非特异性体征 新出现杂音，S3、S4、下肺啰音或心包摩擦音有价值 一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血 胸痛的常规筛查手段：心电图 典型缺血改变有肯定价值，个别例外 应加正后壁、右室导联（十八导联） 典型症状重于心电图 心肌标记物检出AMI 心肌缺血的非胸痛表现 AMI中约三分之一发作时无症状 很多AMI者表现为： 呼吸困难——静/动 肩、臂、下颌不适 恶心 轻度头痛 全身乏力 精神异常 大汗 胸痛的急诊处理 询问病史 冠心病危险因素 CAD史 胸痛的发作时间、持续时间 非心脏原因 咳嗽、运动可诱发？ 进食有关？ 突发？牵扯背部？ 体检注意事项 心衰 瓣膜关闭不全 心包磨擦音 触压胸壁引起胸痛 特别注意心脏体征 ECG—正常，有症状 考虑触发因素 心脏超声 留院观察 心肌酶学正常，临床表现典型 诊断AMI敏感性： 2~6H 59% 4~6H 92% 处理流程（一） 0~15｀ 监测：生命体征、指脉氧合、心电图 开放静脉 心肌酶、TNT等 考虑：其它检查、胸片、心脏超声 处理流程（二） 入院≤１h 急诊胸痛病人预后分类系统（参考） Ⅰ、AMI：需立即再灌注治疗 Ⅱ、高危缺血：高危恶化，具备下述之一者 临床表现不稳定：肺水肿、高血压、恶性心律失常 缺血性胸痛进行性加重 静息胸痛且ECG示缺血改变 一次/以上心肌酶测定阳性 阳性心肌影像改变（心脏超声） Ⅲ、中危缺血：中危恶化，具备下述任何一项病史 静息胸痛、现已缓解 胸痛新发作 疼痛渐重 胸痛无发作时ECG有缺血表现 ⅣA：稳定缺血——低危恶化（稳定性心绞痛）具备下列全部 2周以上症状稳定、劳力痛阈轻度改变 ECG正常、无变化或非特异性改变 心肌酶标阴性 ⅣB：可能非缺血——低危恶化，具备下列全部 病史不能明确提示缺血 ECG正常、无变化、非特异性改变 心肌标记物阴性 Ⅴ：不肯定缺血——极低危恶化，具备以下全部 非缺血肯定证据存在 ECG正常、无变化或非特异性变化 心肌标记物阴性 　 肺栓塞的检出 肺栓塞误诊率高 摈