肝性脑病3幻灯片.pptVIP

肝 性 脑 病（hepatic encephalopathy） 概述 summarise 定义 definition HE（or hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy 概述 summarise 门体分流性脑病（porto-systemic enceph-alopathy，PSE）。强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从二使大量门静脉血肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）。指无明显临床表现和生化异常，仅能精细的心理智能试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。 病因 etiology 急性肝性脑病： 暴发性、重症病毒性肝炎 fulminant virus hepatitis 药物性肝炎 drug-induced hepatitis 四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎 toxic hepatitis 急性妊娠期脂肪肝 acute fatty liver in gestation 慢性肝性脑病： 各种病因的晚期肝硬化 cirrhosis 门-腔吻合术后 post-portosystemic shunting 晚期肝癌 liver cancer 门静脉血栓形成 portal vein thrombosis 任何慢性肝病的终末期 chronic liver disease 诱因 risk factor 高蛋白饮食 high protein food 消化道大出血 alimentary tract hemorrhage 便秘 constipation 氮质血症 大量放腹水 paracentesis 强利尿剂应用 diuretic 电解质紊乱 electrolyte abnormalities 外科手术 surgical operation 继发感染 infection 中枢神经系统抑制药物的应用 drug abuse 发病机制 mechanism 氨中毒学说 ammonia intoxication γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 假神经递质学说 False neurotransmitters 氨基酸失衡学说 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。 一、氨中毒学说 1、氨的形成和代谢 2、肝性脑病时血氨增高的原因 3、氨对中枢神经系统的毒性作用 正常血氨的主要来源 肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。 正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入肠腔，部分氨与谷氨酸合成谷氨酰胺。 诱因 risk factor 高蛋白饮食 high protein food 消化道大出血 alimentary tract hemorrhage 便秘 constipation 氮质血症 大量放腹水 paracentesis 强利尿剂应用 diuretic 电解质紊乱 electrolyte abnormalities 外科手术 surgical operation 继发感染 infection 中枢神经系统抑制药物的应用 drug abuse 氨对中枢神经系统的毒性作用 抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A ，干扰脑中三羧酸循环。 氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗大量的辅酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸 谷氨酰氨 ，星形细胞肿胀，脑水肿 α-酮戊二酸 ，三羧酸循环 ，脑细胞能量 谷氨酸 大脑兴奋性 氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能 二、γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。 HE时血中GABA浓度升高，血脑屏障通透性增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多，并能与BZ结合。 HE患者血浆GABA浓度与脑病程度平行。 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻。 四、氨基酸失衡学说 患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。 肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低，血浓度增高，而胰岛素有促进支链氨基酸进入肌肉组织的作用，而致血浆含量降低。 四、氨基酸失衡学说 脑中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神经有抑制作用的递质5－羟色胺，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。 γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，