Lisfranc损的诊疗进展.docVIP

Lisfranc损伤的诊疗进展 中国骨与关节外科?2014-08-30?发表评论?分享 作者： Lisfranc损伤即跖跗关节损伤。法国人JaqcuesLisfranc（1790-1847）为一位在骑马时受伤，前足发生坏疽的士兵做截肢手术时发现，通过这个关节可以不需要截断骨骼，因此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc损伤，约占全身骨折损伤的0.2%。 随着现代社会的进步，车祸伤、高出坠落伤、各类运动损伤等的不断增加，Lisfranc损伤的发生率有增高趋势。但由于跖跗关节解剖结构的复杂性，以及易与一般的前足扭伤相混淆，甚至被其他严重的合并损伤所掩盖，因此容易误诊，误诊率高达20%。而漏诊或治疗不当则会导致足部慢性疼痛、创伤性关节炎、足部畸形，甚至残疾的不良转归。 目前Lisfranc损伤的诊断治疗仍是具有较大争议的热点，本文对近几年Lisfranc损伤的诊治进展做一综述，旨在充分认识对这一损伤早期诊断的重要性，以及总结综合考虑各种因素制定合理的手术及非手术治疗的处理方法。 1Lisfranc损伤的诊断进展 应用解剖基础 Lisfranc损伤的狭义定义仅指发生在跖跗关节部位的损伤，其所包括的范围涉及跖跗关节的骨性或韧带组织的损伤。而广义的定义不仅包括跖跗关节，还包括近侧跖骨间关节以及跗骨间关节的骨性或韧带组织的损伤。 Myerson提出了Lisfranc关节损伤的三柱理论，外侧柱由第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成，其活动度最大，其对创伤后不稳定性的耐受能力最强，中间柱由第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成，活动性最小，对于关节的稳定性影响最大，内侧柱由第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成，活动性介于前两者之间。第2跖骨基底部嵌入3个楔骨形成的马蹄形凹槽中，在跖跗关节的稳定中起重要作用，因此称第2跖骨是关键点。 跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构，也有较好的稳定作用。在软组织稳定方面，跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨相连，跖骨基底除第1、2跖骨外亦有骨间横韧带相互连接。同时，侧副韧带、关节囊、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱均协助提供动力稳定。Castro等提出了Lisfranc关节复合体这一概念，主要包括跖跗关节、近侧跖骨间关节和前跗骨间关节、韧带及周围软组织。Lisfranc韧带则位于足底连接内侧楔骨和第2跖骨基底部位，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1、2跖骨基底之间则没有，其完整性对于关节的稳定性具有重要意义。 损伤机制 Lisfranc损伤主要分低能量损伤和高能量损伤。其中低能量损伤受伤暴力小，表现的软组织肿胀不明显。而高能量损伤暴力常常导致明显的中足肿胀、瘀斑，骨折脱位，甚至粉碎性骨折。高能量所致的Lisfranc损伤诊断并不困难，但严重的软组织损伤可能会导致骨筋膜室综合症的发生。Lisfranc损伤按受力部位可分为直接损伤和间接损伤。高能量损伤一般都为直接损伤，常有开放性伤口，伴有血管损伤、严重感染，往往预后较差。而间接损伤的受伤机制较为复杂，最常见的为前足跖屈的情况下突然受到暴力作用，沿足的内外两侧纵弓传导，足背侧韧带更容易断裂，跖骨基底部通常向跖侧移位。 损伤分型 目前临床上常用的分型是Quenu和Kuss于1909年提出的一种简单的分类方法。根据跖骨的移位方向将损伤分为三类：同侧移位、单独移位和分离移位。Hardcastle在此分型的基础上提出了基于影像学表现的分类系统：A型，Lisfranc关节完全脱位；B型，Lisfranc关节部分脱位，又分内侧型和外侧型；C型，多方向脱位，可以是完全或部分脱位。 Myerson改良了Quenu和Kuss以及Hardcastle分型，并将足内侧柱近端的损伤包括在内。A型损伤，同向型脱位，即5块跖骨向一个方向脱位；B型损伤，单纯型脱位，B1单纯第1跖骨脱位，B2外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位；C型，分离型脱位，C1部分跖骨脱位，C2全部跖骨脱位。 此分型方式虽目前被广泛接受和认可，但其对指导临床治疗和判断预后情况仍有一定的局限性。而Nunley和Vertullo最先介绍了用于隐匿性Lisfranc损伤的分期方法。第1期，Lisfranc韧带拉伤，没有骨间隙出现，没有足弓高度丢失，但是骨扫描有阳性结果，背侧关节囊受累，常常撕裂，而Lis-franc韧带没有受累；第2期，可见第1、2跖骨间有2到5mm的骨间隙，没有足弓高度丢失；第3期，患者跖骨间隙大于5mm，并有足弓塌陷表现。 诊断 Lisfranc损伤的诊断需要综合完整的病史、细致的体格检查、以及相关辅助检查来判断。病史的询问应当详尽，外伤史对于此类损伤的诊断具有重要意义。 体格检查应当认真细致，包括： ①观察足底跖跗关节处是否存在青紫瘀斑； ②中足足背是否存在肿胀畸形以及是否存在压痛点； ③检查时一手