培训课件-脑出血护理1.pptVIP

生命体征监测 体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。 正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。 发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（40.1℃） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 . 分为感染性高热和非感染性高热。 体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。 脑出血高热的特点 体温39-40℃以上，持续高热不退，无寒战 体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。 是病情危重的标志之一。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 正常脉搏60～100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现 呼吸功能的监护 （1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律 （3）肺部听诊呼吸音， （4）肺部Ｘ线检查，可早期发现肺部异常 情况 （5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析 ??? 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。 中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变 潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频率达30—70次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致 中枢性呼吸困难 长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停2—3秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。 丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。 失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。 周围性呼吸困难 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍。 1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压 血压监测 血压升高的原因 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。 神经系统功能监测 肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用0－5级的六级分级法评估肌力。 0--Ⅰ级为完全性瘫 Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 Ⅳ级为轻瘫 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。 监测病人是否有视力、视野障碍。 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。 监测病人是否有失语、失读、失写症。 颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔相连，直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压增高。 病情监测 1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。 2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。 3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。 4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。 九、常用护理诊断 意识障碍 　与脑出血有关。 潜在并发症 　脑疝。 潜在并发症 　消化道出血。　　　　　 有受伤的危险 与脑出血导致脑功能受损、意识障碍有关 生活自理缺陷 　与肢体瘫痪有关。 有皮肤完整性受损的危险 　与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有废用综合征的危险 　与意识和运动障碍及长期卧床有关。 护理