培训课件-休克总论.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 过敏性休克 首选肾上腺素 区分灌注心律和无灌注心律 用法：首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。每5-10分钟可重负给药。如无效，或极危重病人可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，1-4μg/min，可逐渐加量 吸氧、输液和肾上腺素是一线用药 糖皮质激素、抗组织胺药物等是二线用药 强调立即治疗，避免转运 谢 谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 诊断休克 重点观察指标： 心率与血压 尿量 体位 碱缺乏与乳酸 1、有诱发休克的病因 2、意识异常 3、脉搏细数，超过100次/分或不能触及。 4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/小时或无尿 休克诊断标准（82年） 5、收缩压小于80mmHg 6、脉压差小于20mmHg 7、原有高血压者收缩压较基础下降30%以上 凡符合1，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克 心率与血压不敏感可以参考使用休克指数 心率—最早。但受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响 血压—同上 休克指数—心率/血压 0.8 1.0 1.5 尿量能准确反应内脏灌注 正常 1.0 ml/kg.hr 减少 0.5-1.0 明显减少 0.5 初期因代偿性重吸收增加，尿量不少； 连续观察有肯定意义 体位性低血压有利于发现早期休克 病情允许 站立3分钟，测立位心率、血压，血压↓15mmHg，心率↑15次/分，提示容量不足 如坐位头晕，则提示严重失血 血清乳酸浓度升高（4mmol/L）碱缺失恶化（—4mmol/L）, 提示组织灌注不良 经验诊断标准 1.??重病容或意识改变 2.??心率100次/分 3.??呼吸22次/分或PaCO232mmHg 4.??动脉血碱缺乏-5mmol/L或乳酸4mmol/L 5.??尿量0.5ml/kg.hr 6 动脉低血压20分钟 不管何种病因符合4项 休克严重程度的判断 轻度 非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒 中度 心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍 重度 心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降） 休克病因诊断—常见四种 过敏性—哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史 低容量—腹痛、腹胀、晕厥 脓毒症—发热、低体温 心源性—胸痛、气憋、心电图异常 休克病因诊断—少见四种 呼困、颈V怒张、心音遥远—心包填塞 呼困、晕厥、胸痛、低氧—肺栓塞 右心衰、心电图异常—肺栓塞、右室梗死 毛发脱落、阴腋毛缺失—内分泌 四肢瘫痪 —神经性 休克的治疗 静脉输注1升液体扩容程度 液体种类 细胞内 细胞间质 血浆内 D5W 660 225 85 NS、RL －100 875 225 5％ALB 0 500 500 7.5％NaCl -2950 2960 990 全血 0 0 1000 液体复苏 除心源性休克外均需扩容，但在右室梗死时需要扩容 液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液 没有证据证明某种液体优于另一种液体 治疗首选生理盐水、林格氏液；不宜选葡萄糖 静脉通道要粗、畅、至少2个 升压药-多巴胺 剂量依赖 2~5ug/kg.min 5~10ug/kg.min 10~20ug/kg.min 20ug/kg.min 升压药-去甲肾上腺素 选用时机：多巴胺20ug/kg.min无效，加用或改用本药 三环类抗抑郁药，氯丙嗪中毒，首选 酒石酸去甲肾上腺素2mg＝1mg去甲肾上腺素 失血性休克 单纯失血 有出血，但心率100次/分，呼吸、血压及碱剩余均正常 失血伴低灌注 有出血，伴碱缺乏-5mmol/L 或脉搏持续100次/分 失血性休克 有出血，符合休克表现 一般不使用血管活性药，在补足血容量后可用多巴胺但不用去甲肾上腺素 输血指征 Hb100g/L(Hct30%)不需要输血 Hb 70g/L则需要输血 如在70g/L—100g/L之间视病情而定 一般Hb应