培训课件-急性肺栓塞治疗必威体育精装版进展.pptVIP

急性PE合并右心房血栓 A型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症PE相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。 B型由静止的非特异性血栓组成，60%的病例与PE无关，且早期死亡率低。 C型，血栓是中间产物，其特点包括可移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。 急性PE合并右心房血栓 推荐治疗方法：A型血栓建议溶栓治疗，B型血栓予以单独抗凝治疗。血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，但重症PE需要考虑溶栓。C型血栓建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。 急性PE和IVC滤器植入 　ACCP指南推荐，接受抗凝治疗的PE患者应取消IVC植入。 推荐治疗方法：一般急性PE限制使用IVC滤器，只在少数存在抗凝禁忌症的患者中使用。目前证据不支持次大面积PE和近端DVT患者常规放置下腔静脉滤器。如果允许，可使用可取出式滤器，且最好在推荐时间内取出。 急、慢性PE区别 推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、RV和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌注应高度怀疑为慢性肺栓塞。 早期出院 推荐治疗方法：患者PESI评分极低或低时可建议早日出院门诊抗凝，但需要强大的多学科综合治疗支持和密切随访。 新型口服抗凝剂 利伐沙班是Xa因子直接抑制剂，是目前唯一在英国获准上市的新型口服抗凝剂（NOAC） 目前可考虑将利伐沙班应用于血流动力学稳定的急性PE患者。 偶发或孤立的亚段PE ACCP指南建议对于无症状的PE应按照有症状PE进行治疗。 推荐治疗方法：对于偶发和孤立的亚段PE患者，一般应采用与有症状和非亚段PE患者相同的治疗方案。 该文献证据级别 存在经验和专家共识级别的证据（美国III级，英国D级）。 许多临床难点的证据并不充分，且可能受潜在报告偏倚的影响。 2014CTS溶栓必威体育精装版进展 PEITHO研究针对中危溶栓治疗与抗凝有效率相近，出血和卒中风险明显增加。 2014CTS溶栓必威体育精装版进展 溶栓适应症：大面积肺栓塞，具有可接受出血风险。 无明显出血风险：活动性内出血、CVA病史、颅内新生物、动脉瘤、2月内颅内/脊柱手术或创伤、出血体质。 血压 180/ 8000. 2014CTS溶栓必威体育精装版进展 溶栓不常规用于血流动力学稳定合并右心功能不全及心肌肌钙蛋白异常（次大面积；中危患者） 目前已证实：中危溶栓治疗与抗凝有效率相近，出血和卒中风险明显增加。 2014CTS大面积PE治疗 权衡并发症风险后行足量溶栓或半量溶栓治疗，时间允许6h后重新评估风险重复给药。 对于体重偏低，年龄 75岁可采取半量溶栓治疗。 中危PE 次大面积 抗凝同时，密切观察5天。如果出现血流动力学不稳定，按照大面积PE处理。 推荐溶栓药物 Tr-PA主流推荐药物，50mg与100mg 2小时泵入方案疗效相似。国内推荐50mg方案。 低剂量溶栓治疗降低出血风险同时有效的治疗可能为高危PE治疗提供有前景的方案。 2014CTS会议报道---突破性治疗 2014年美国心脏病学会公布前瞻性多中心临床试验SEATTLE II研究结果。 急性大面积和次大面积PE患者实施超声辅助、导管引导低剂量溶栓治疗明显改善右心功能，减少肺动脉高压，减少全身溶栓相关出血。 突破性治疗 EKOS-EkoSonic心血管系统： FDA批准治疗上臂和下肢血凝块。 欧洲已批准治疗大面积和次大面积肺栓塞。 EKOS系统由2个导管组成：一个是带有侧孔的外部输注导管，可稀释纤溶药物，另一个是带有超声传感器的内部核心导管。低密度超声通过一个被称为声流的过程将纤溶药物推近血栓。另外，超声波能量可促使血凝块纤维素从紧密结构变为更松散多孔的结构，便于加深纤溶药物的渗透。 在受试者中，21%发生大面积PE,定义为发生晕厥、心源性休克、经复苏的心脏骤停或顽固性低血压；其余79%存在次大面积PE,血压正常但有右心室功能障碍的证据。所有的受试者在诊断PE中使用同一胸部CT扫描时右心室/左心室比（RV/LV）须≥0.9. ?Meta分析表明，与右心室功能正常、血压正常的PE患者相比，次大块PE患者右心室功能障碍的这种CT征象与死亡风险增加7.4倍 本研究中发生3例院内死亡，1例归因于在完成纤溶治疗前发生的大块PE,另外2例并非直接由PE所致：1例与致死性脓毒症有关，另1例由进行性呼吸衰竭所致。 并发症 11%的患者发生了大出血，但17例事件中有16例属于GUSTO中度出血，仅1例属于GUSTO重度出血。未发生颅内出血。 GUSTO严重出血被定义为致命性，颅内，或出血危及血液动力学要求干预；GUSTO中度出血被定义为出血需要输注全血或压缩红细胞未危及血液动力学。 SEATTLE Ⅱ试验中所使用的纤