PTCD手术协议书.docVIP

威 海 海 大 医 院 普外一科 手术同意书 患者姓名：周淑莲 性别：女 年龄：84岁 病历号：14168 签署日期：2012-04-06 疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我患有1.肝脓肿2.肝内胆管结石伴感染3.胆结石术后，需要在局部麻醉下行经皮肝脏穿刺胆管引流术（PTCD）。 手术目的：引流脓液。 手术潜在风险和对策： 医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 术中及术后可能出现的意外和并发症： 局麻药过敏，药物毒性反应； 穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症； 穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经； 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺失败； 渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡； 穿刺管折断、遗留、堵塞等； 肝脏破裂及肿瘤针道种植转移； 损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗； 其他不可预知的风险。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者签名 经治医师签名 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签字 与患者关系