首都医科大学附属北京友谊医院首页.docVIP

首都医科大学附属北京友谊医院 机构代码： 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式：□ 健康卡号： 第 次住院 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 __ 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间_______年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间_______年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断 疾病 编码 入院 病情 出院诊断（其他诊断） 疾病 编码 入院 病情 主要诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有（明确诊断的）2.临床未确定（可疑诊断的）3.情况不明（病因不清诊断）4.无（入院后并发症） 损伤、中毒的外部原因: 疾病编码: 病理诊断： 疾病编码: 病理号： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 ABO血型；□ 1 A 2 B 3 O 4 AB 5不详 6 未查， Rh 血型：□ 1 阴 2 阳 3 不详 4 未查 科主任: 主任（副主任）医师: 主治医师: 住院医师: 主诊医师: 责任护士: 进修医师: 实习医师: 编码员: 病案质量 □?1.甲??2.乙??3.丙 ??质控医师: 质控护士: 质控日期 年??? 月???日 手术 编码 手术 日期 手术分级 手术、有创性操作名称 手术医师 切口愈 合等级 麻醉 医师 麻醉 方式 术者 I助 II助 ICD 编码 检查 日期 特殊检查项目 ICD 编码 检查 日期 特殊检查项目 重症监护室名称 转入时间 转出时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 呼吸机使用时间 小时 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 肿瘤分期：T N M ；0期I期II期III期IV期 不详；日常生活能力评定量表得分：入院 出院 _ 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的：______________ 血型 □ 1.A2.B3.O4.AB 5.不详 6.未查； Rh血型 □ 1.阴 2.阳 3.不详4.未查； 输血反应 □1.有 2.无 就诊卡号： 病理号： 病案号：