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胃 癌 Gastric Cancer 概 述 概 述 流行病学 流行病学 病因和发病机制 胃癌发生率与Hp感染率相关 胃癌发生率与Hp感染率相关 胃癌发生与Hp相关 遗传易感性 Hp感染时有发生胃癌倾向的患者可能具有低酸分泌的遗传易感性 Hp感染促使白介素-1（IL-1，一种炎性细胞因子）在胃内释放 IL-1?强烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用强于质子泵抑制剂100倍 IL-1基因簇位于2号染色体长臂上并具有多态性，其中某些基因型（DNA3?区和5?区发生某些突变及具有能增强IL-1?表达的IL-1RN）患者发生胃癌的相对危险度OR值为7.5和2.1 幽门螺杆菌感染致萎缩和肠化生 蒙古沙鼠动物模型干预试验 癌前变化 1978年WHO专家会议将胃癌的癌前变化分为癌前病变和癌前状态两类： 癌前病变指一类易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，即异型增生 癌前状态指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，包括：①萎缩性胃炎（伴或不伴有肠化和恶性贫血，0.5%～1%）②胃腺瘤性息肉（40%～70%，＞2cm者更易）③残胃（１５年以上）④胃溃疡（1%～3%）⑤巨大肥厚性胃炎（10%～13%） 病　理 一、分期 早期胃癌的癌组织局限于黏膜和黏膜下层，而不论有无局部淋巴结转移 进展期胃癌深度超过黏膜下层，其中侵入肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外组织者称为晚期 病　理 　二、形态学分类 (一) 早期胃癌：息肉样型(I型)、浅表型（II型，再分成IIa、IIb、IIc）和溃疡型(III型) 。病灶直径 1cm者称为小胃癌，0.5cm者称为微小胃癌。 (二) 进展期胃癌多采用Borrmann氏分型，分成隆起型(I 型)、溃疡型（II 型）、浸润溃疡型（III 型）和弥漫浸润型（VI型）。弥漫浸润累及胃大部或全胃时称皮革胃 皮革胃（linitis plastica） 病 理 三、组织学分类 以腺癌（管状腺癌、黏液腺癌）为主，其他还有髓质癌、鳞癌、肝癌样胃癌、弥散型胃癌等 按胃癌起源，Lauren将之分成肠型（源于肠化生黏膜）和弥散型（源于黏膜上皮细胞） 按胃癌生长方式，Ming 将之分成膨胀型和浸润型 病 理 四、转移 ①直接蔓延 ②淋巴结转移：最常见的转移形式（Virchow淋巴结） ③血行播散：肝、腹膜、肺、肾上腺、肾、脑、卵巢 ④腹腔内种植：癌细胞从浆膜层脱落入腹腔种植于腹膜、肠壁和盆腔（Blumer’s shelf Krukenberg瘤） 临床表现（症状） 临床表现（体征） 临床表现 伴随胃癌出现的一些少见的临床表现，包括血栓性静脉炎（Trousseau征）、黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等 实验室检查 缺铁性贫血，粪便隐血试验可持续阳性 胃液分析诊断意义不大 癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA72-4等肿瘤标志物缺乏足够敏感性和特异性，不应作为常规检测 肝转移时可出现肝功能异常 诊 断 诊　断 一、X线钡餐检查 应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，可更清楚显示病灶，提高诊断准确率 胃癌主要表现为充盈缺损 （息肉样或隆起性病变）、腔内龛影（溃疡）和胃壁僵直失去蠕动（癌浸润）等。 诊　断 　二、诊断性胃镜检查 大多数胃癌通过胃镜检查加活检可以得到正确诊断 仍有少部分胃癌特别是小胃癌或微小胃癌可能被漏诊 胃镜检查注意事项 诊　断 　三、胃癌的早期诊断 尽量放宽胃镜检查指征 在胃癌高发区进行普查和对高危人群进行随访两项措施已被证明是提高早期胃癌检出率的有效方法 对有胃癌前变化的患者进行随访，可能更适合国情 高危人群 ４０岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者 拟诊为良性溃疡，但五肽促胃液素刺激试验示缺乏胃酸者 胃体萎缩性胃炎患者伴肠化生及异型增生者 胃溃疡经２个月治疗无效，或溃疡反而增大者 胃息肉大于２cm，或为腺瘤性息肉者 胃大部切除术后１５年以上者 诊　断 超声内镜（EUS）可探查癌组织的胃壁浸润层次，鉴别早期胃癌和进展期胃癌的准确率达９０％ CT主要用于评估远处转移（肝、腹膜后淋巴结等） 并发症 出血 幽门或贲门梗阻 穿孔 治　疗 是目前唯一有可能根除胃癌的手段 手术效果取决于病期、侵袭深度和扩散范围 早期胃癌首选胃部分切除术 不伴远处转移的进展期胃癌尽可能手术切除 已有远处转移者仅作姑息性手术，如胃造瘘术、胃-空肠吻合术 治　疗 早期胃癌可作粘膜下切除、激光或微波治疗，特别适用于不能耐受手术的患者 中晚期胃癌患者不能手术者可经内镜作激光、微波、放置支架或局部注射抗癌药 治 疗 术前、术中、术后辅助治疗 动脉插管化疗 常用化疗药物有5-氟脲嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM