肺栓塞的诊断与治疗幻灯片.pptVIP

Definitions 肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。 【诊治进展】 1995，程显声：“努力提高肺栓塞的诊断意识” 1997-1999， “九五”国家科技攻关：“急性肺栓塞尿激酶溶栓（栓复欣抗凝）治疗多中心研究” 2001，中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案） 2001 -，“十五”国家科技攻关：“肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究” 肺栓塞协作组成立 PIOPED： The Prospective Investigation of Palmunary Embolism Diagnosis UPET：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期 Urokinase Pulmonary Embolism Trial 【流行病学 】Epidemiology 高发病率 ? 高病死率 ? 高误诊率 ? 高漏诊率 ? 西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有65万新发病例。 病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予适当治疗，病死率可减少至8%。 由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。 【相关概念 】 ? 肺血栓栓塞 （pulmonary thromboembolism，PTE）： 由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。 99%的栓子为血栓性栓子, 少数为 脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。 肺栓塞相关概念 ?大块肺栓塞（massive PE）： 栓塞2个肺叶或以上 小于2个肺叶伴血压下降（收缩压 40mmHg，15min以上） ? 次大块肺栓塞（submassive PE） 右室运动功能减退 ? 非大块肺栓塞（non-MPE） 肺栓塞相关概念 ? 肺梗死（pulmonary infarction） 肺栓塞发生肺出血或坏死。 ? 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE 深静脉血栓形成（DVT）+PTE ? 肺动脉血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis） 肺动脉原位血栓形成 【病因学 】etiology 栓子主要来源于深静脉, 尤其是下肢深静脉,占90％95%,故有下肢静脉血栓形成- 肺栓塞综合征之称。 etiology 1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉； 极少数来源于右心室 、右心房； 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源； 肺动脉发生血栓甚为罕见； 单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。 DVT形成原因： 肺栓塞病因学 血流停滞: ? 血管壁损伤: ? 高凝状态: ? 久病卧床,制动,下肢静脉曲张,肥胖,休克,充血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手术。 烧伤 ，手术, 糖尿病。 肿瘤,真红细胞增多症 ，口服避孕药,凝血机制障碍:如:蛋白C 、蛋白S缺乏等纤溶系统成分缺乏 【病理】 pathology 多发性 双侧性 下肺多于上肺 右肺多于左肺 pathology 从微血栓→巨大骑跨型血栓 大块肺栓塞 叶动脉栓塞 段、亚段肺动脉栓塞 亚段以下肺动脉栓塞 肺梗塞： pathology 伴有肺组织坏死 坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。 胸腔积液 肺组织的供氧来自三方面:肺动脉 、 支气管动脉 、局部肺泡,故肺梗塞发 生率低。伴有慢性心肺疾病时,肺梗塞 率发生率较高。 【病理生理 】 ? 呼吸功能改变 （1）死腔样通气: ? （2）肺泡表面活性 ? 物质分泌减少： 肺栓塞病理生理 （3）通气量减少： ? （4）通气/血流比失调： 5-HT、 组织胺、 PAF 、缓激肽增加致气道痉挛。 肺栓塞病理生理 ?血液动力学改变: （1）肺循环阻力升高 ? 肺动脉高压 （2）右室功能不全 ? 机械阻塞作用、 神经体液因素、 低氧血症 MPAP急剧升高至 后负荷急剧升高，致右 室肥厚、扩张，右室功 不全。 肺栓塞病理生理 （3）左室心输出量减少 低血压 、 休克 ? 右室腔扩大致室间隔左移， 肺动脉栓塞引起左心回心血量减少 ↓ ? 左室舒张末期容积减少、心输出量减少，体循环低血压和休克。 【临床表现】 ⑴ 呼吸困难（80%～90%）: ⑵ 胸痛 ⑶ 咳嗽（20%～37%） ⑷ 咯血（11%～30%） 表现为呼吸浅促,活动后明显； 胸膜炎性疼痛（40% ～ 70%）或心绞痛样疼痛4%-12%； 常为少量咯血，大咯血少见； 肺栓塞临床表现 （5）晕厥（11%-20%） ? （6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%） （7）心悸（10%-18%） （