心房颤动014课件.pptVIP

III类： （1）不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率（证据水平：B）。 （2）未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结（证据水平：C）。 （3）失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用（证据水平：C）。 （4）房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可加速房室传导，不建议使用（证据水平：C）。 （5）对有稳定的心室功能（LVEF 0.40）且无或可耐受的心律失常症状的持续性房颤患者，严格的心率控制治疗（休息时80bpm或在6分钟的步行时110 bpm）与不严格的心率控制治疗（休息时110bpm）相比没有获益；但未受控制的心动过速随着时间推移可能与可逆性的心室功能下降相关。（证据级别：B） I类：推荐使用ACEI或ARB作为慢性心衰患者房颤一级预防用药（证据水平 A） IIa类：推荐使用ACEI或ARB作为高血压合并左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水平 B） 关于醛固酮拮抗剂对房颤二级预防作用的研究有限，依有限的资料推测，醛固酮拮抗剂可能有预防房颤的潜在作用。 迄今为止，尚无足够证据支持将他汀类药物作为房颤一、二级预防用药。 到目前为止，尚无足够证据支持将多聚不饱和脂肪酸（PUFAs）作为房颤一、二级预防的推荐用药。 血栓事件风险评估： CHADS2评分：充血性心力衰竭/左室功能障碍(C) 1，高血压（H） 1，年龄≥75岁（A） 1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2，总积分 6。 抗凝出血风险评估： HAS－BLED评分：高血压（H） 1， 肝肾功能异常【各1分】（A）1或2， 卒中（S）1，出血（B）1，INR值不稳定（L）1，老年【如年龄＞65岁】（E）1，药物或嗜酒【各1分】（D）1或2 ，最高值9分。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。 需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分≥2分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次。 指南指出阿司匹林预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血（和颅内出血）的发生率与口服抗凝药物没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用任何口服抗凝药物的患者（IIa B)。???? 目前临床上应用的新型口服抗凝剂包括两大类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE 等大型临床研究已表明NOAC预防卒中的作用不劣于或优于华法林，且更安全、方便、耐受性较好，而严重出血（主要是颅内出血）风险更低。因此，指南提高了非瓣膜性AF患者新型口服抗凝剂预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。 ? 指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议：对于CHA2DS2-VASc评分=0（例如年龄 65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不建议使用抗血栓治疗（I B）。 对于CHA2DS2-VASc评分=1的患者，基于出血并发症的风险评估和患者的意愿，可考虑给予VKA或NOAC s(IIa A)；年龄 65岁的女性孤立性AF患者（由于性别之故，CHA2DS2-VASc评分=1）属于低风险患者，不考虑抗血栓治疗(IIa B)。 对于CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2的患者，若无禁忌症，推荐剂量调整的维生素K拮抗剂（VKA，INR 2-3）或NOACs (I A)；当AF患者不能使用剂量调整的VKA（因为难以将 INR调整在治疗目标范围或出现VKA的副作用或无法进行INR监测），推荐使用一种 NOACs（I B）；基于临床净效益，大多数非瓣膜性房颤患者应优先考虑使用一种 NOACs而非剂量调整的VKA (IIa A)。 伴有严重肾功能损害(CrCl30 mL/min)的房颤患者不推荐使用NOACs（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）（III A）。 对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证，即刻给予同步直流电复律。 对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如心室率快，产生明显症状，均宜首先控制心室率，无器质性心脏病者可选用 β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓