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医院感染管理组织机构 医院必须成立医院感染管理委员会。 1.主任委员由院长（主管院长）担任。委员会成员组成应包括医院感染管理科、医务部门、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家。 2.委员会有会议制度，每年至少召开2次会议并有整改措施。 1.根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告并协助调查。 4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。 5.组织医院感染知识的培训。 6.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 7.做好对卫生员陪住、探视者的卫生学管理。 分。1.医务协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。 3.负责督促医师和医技人员合理应用抗感染药物。 4.医院感染流行或暴发时，调配医师人力。1.护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.负责督促护理人员医院感染相关制度的落实。 3.医院感染暴发时，调配护士人力。 1.药负责我院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2.及时为临床提供抗感染药物信息。 3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。 2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 1.保洁公司负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。 2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 .对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。分。1.医院感染管理科应履行监督职能，对全院各科医院感染控制工作进行监督、指导。 2.医院感染管理科使用计算机进行医院感染监测分析，监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。1.医院以各种形式（集中讲座、看等）开展全员培训。 2. 3.相关人员掌握相关知识与技能。 由相关职能科室完成 手卫生 制定我院手卫生制度。 科室有医院制定的相关制度。医务人员手卫生知晓率100% 科室无制度扣责任科室0.2分。分，1.有流动水洗手设施。 2.重点部门配备非手触式水龙头。 3.肥皂保持清洁与干燥。 .有合格的速干手消毒剂。 1.七步洗手法认真揉搓双手至少15秒。 2.外科手消毒先洗手，后消毒。 3.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 4.冲洗手消毒方法：涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓2min～6min，用流动水冲净，无菌巾彻底擦干。 5.免冲洗手消毒方法：免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓直至消毒剂干燥。 .现场考核名医务人员进行现场演示。.现场考核一人次不合格扣责任科室分。1.重点部门每季度进行手消毒效果的监测。（季度考核） 2.当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物检测。 3.卫生手消毒≤lOcfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2。分。1.各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科室的诊疗工作感染控制的需求。 2.抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊病人数是否相适宜。分。1.开展并持续进行目标性监测。 2.医院感染病例报告资料至少保存3年。 分。1.医院感染管理组织每季度汇总分析并向临床及有关部门反馈。 2.相关汇总、反馈资料齐全。分。1.现患率调查包括所有临床科室的全体住院病人。1.建立医院感染暴发应急预案。 2.发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3.发生暴发后应有事件报告、处置的汇总材料，并存档。 1.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度。 2.开展多重耐药菌医院感染相关培训 3.查看临床科室多重耐药菌病人的消毒、隔离、防护措施的登记。1.无制度和有关技术操作规范各扣责任科室分。 2.无培训扣责任科室分。 3.缺1例病人记录扣责任科室分。1.无会议记录扣责任科室分 2.无案例说明扣责任科室分1.制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度。 2.由职能部门具体监管落实。 分。.清洁手术：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大 1500 ml ，可手术中给予第2剂。 .抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 .清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 .污染手术：可依据患者情况酌量延长。 .感染手术：抗菌药物使用时