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终未病历质量评分表 医院： 科室： 病人姓名： 住院号： 主要诊断： 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 扣分理由 病 案 首 页 10分 医疗信息未填写 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主 副 任 或病房主管医师 签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填 2 非标准化书写 1/项 入 院 记 录 15分 无入院记录 单项否决 由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成。 单项否决 无主诉 单项否决 无现病史 单项否决 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史／家族史／个人史 1/项 无体格检查 单项否决 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2 非标准化书写 1/项 病 程 记 录 60 分 病 程 记 录 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 5 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决 患者入院24小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 对危重症者不按规定记录病程 5 疑难、病危、病重病例无科主任或主 副主 任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字 单项否决 无特殊检查、治疗同意书 含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治疗同意书无忌者／家属及医师签字 单项否决 中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意 单项否决 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字 单项否决 无麻醉记录 单项否决 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外） 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 操作无记录 5 自动出院或放弃治疗无患者／家属签字 5 无术前小结记录 5 无手术前术者查看病人的病程记录 5 无麻醉医师查看病人的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 治疗检查不当 3 无术后首次病程记录 5 无阶段小结 3 无会诊记录单 2 病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录 3 违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求 单项否决 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 5 无上级医师常规查房记录 单项否决 无术后麻醉医师查看病人记录 3 术后三天内无上级医师或术者查房记录 5 术后三天内无连续病程记录 5 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 非标准化书写 1/项 出院 记录 5分 缺出院 死亡 记录 单项否决 未按时完成出院 死亡 记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误 单项否决 出院记录无主要诊疗过程记录中内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符 2 死亡记录中死亡原因不明确 2 非标准化书写 1/项 辅助检查及医嘱 5分 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱 5 医嘱与病情不符 2 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 3 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 非标准化书写 1/项 书写基本要求 5分 病历中摹仿或替他人签名 单项否决 缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决 涂改／伪造／拷贝病历 单项否决 病历不整洁 严重污迹、页面破损 2 字迹潦草、不能确认 2 未按规定使用蓝黑墨水书写 2 非标准化书写 1/项 总得分： 检查者签名： 检查时间： 年 月 评价办法： 首先用单项否决法进行筛选（单项否决共34条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； 对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案； 75-89.9分为乙级病案； ＜75分为丙级病案。 3