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慈善事業基金會 2011年「自助人助」慈善公益捐助 申請方案摘要表 NO. （永齡編號，提案機構不需填寫） 基本聯絡資訊 方案窗口 職 稱 窗口電話 窗口手機 窗口電子信箱 申請日期 年 月 日 提案屬性 □首次提案，本服務方案第一次向永齡申請。 □有過提案紀錄（含婉拒與同意捐贈者）。 案名： 申請方案內容摘要 方案名稱 方案目的 方案目標 提案服務領域 （可複選） □兒童 □青少年 □老人 □身心障礙者 □婦女 □燒燙傷/病友團體服務□其他： 提案服務內容屬性 （請“ ”，依服務內容可複選） □心理支持輔導： □支持性/成長團體 □創傷等心理諮商輔導□特殊家庭支持服務 □療育媒材 □安置教養服務 □復健服務： □早期療育 □護理照顧 □療育教具/費用之補充 □輔助教學課程 □輔具服務 □就業支持： □就業輔導與訓練 □庇護工場 □技職訓練輔導 □職能復健 □就養扶持： □復健療育 □機構式照顧之生活必需耗材 □復健設備補充 □醫療養護 □社區照顧支持： □到宅服務 □老人送餐 □居家服務 □訪視關懷 □在地社區老化 □專業諮詢服務： □自殺防治/心理衛生 □婚姻法律諮詢 □性別/兩性教育 □偏差行為矯治 □未婚懷孕輔導 □其他 請說明： 內容摘要 預計執行期程 申請經費 內容/金額 經費科目 內容說明 申請金額 本次方案運作經費 來源/金額/比例 （加總值需介於99～101％） □縣市政府補助/ / ％ □自行募款/ / ％ □聯合勸募補助/ / ％ □慈善團體捐助/ / ％ □機構附屬事業收入/ / ％ □其他/ / ％ 成效評估方式 預計整體受益人數/年： 預計整體受益人次/年： 成效指標： 項次 指標內容 監測值（服務人次） 評估方式 機構內外在資源自評 機構網絡資源連結 生態圖eco-map 請以貴機構為評估主體，依網絡資源情形描繪機構資源運用之生態圖 現有連結資源 與合作機構 機構名稱 資源連結內容/服務 附件三