肛瘘病历.docVIP

姓名：买买提艾力 工作单位：无 性别：男 家庭地址：10乡1村5组 年龄：46岁 籍 贵：新疆 民族：维吾尔 病史陈诉者：本人 职业：农民 入院日期：2014-1-7 结婚：已婚 记录日期：2014-1-7 主诉： 反复右侧肛门部流脓3月。 现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、?无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状 来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。 既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。 婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。 家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。 体格检查 生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分 ，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,： 一般情况： 发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。 皮肤黏膜： 皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋 巴 结： 耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。 头 部： 头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈 部： 双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 胸 部： 胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉曲张、皮下气肿。 望：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触：呼吸规整，语颤对称无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩：叩诊清音，肺下界位于锁骨中线6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙 双肺下界移动度为5cm。 听：双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心 脏： 望：心尖搏动正常，心尖区无异常隆起，无其他部位搏动。 触：心尖搏动有力， 叩：心界无扩大。 听：心率57 次/分， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。左锁骨中线距前正中线8cm。 周围血管征：无毛细血管博动，无射枪音，水冲脉，交替脉无脉搏短绌。 腹 部： 望：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹部壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，无疤痕、疝、皮疹、色素、条纹、包块，脐部凹陷，未见异常分泌物。 触：服软，无压痛，无反跳疼，未触及包块，肝脾肋下未触及Murphy征阴性，双肾未触及，季肋点，肋脊点，上输尿管点，中输尿管点，腰肋点，膀胱区无压痛 叩：腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛，移动性浊音阴性，双侧肾区，膀胱区无叩痛。 听：肠呜音8-9次/分，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。 脊椎四肢：脊椎无畸形，四肢无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指。 肛门生生殖器：肛门外观无畸形，蹲位怒挣时肛门部门不可见环形脱出的痔块，呈花瓣状，有分割带。质软，无触痛，可回纳。肛门指诊，未触及异常包块。指套未见血染。 神经系统：四肢肌力：双下肢见异常，肌张力见异常，触觉异常，温度异常，痛觉异常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinki征阴性。 外科检查： 膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。 实验室及器械检查结 传染五