中国版LCQ调查问卷.doc

莱塞斯特咳嗽生命质量问卷 姓名： 性别： 年龄： 病例号： 下列问题是为评估咳嗽对您生命质量的全方位影响而设计的。请认真阅读每一个问题，在您认为最好的答案上画圈。请如实回答所有问题。 1 近两周来，咳嗽会让您胸痛或肚子痛吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 2 近两周来，您会因咳嗽有痰而烦恼吗？①每次都会 ②多数时间会 ③不时会 ④有时会 ⑤偶尔会 ⑥极少会 ⑦从来不会 3 近两周来，咳嗽会让您感到疲倦吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 4 近两周来，您觉得能控制咳嗽吗？①一点也不能 ②几乎不能 ③很少能 ④有时能 ⑤常常能 ⑥多数时间能 ⑦一直都能 5 近两周来，咳嗽会让您觉得尴尬吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 6 近两周来，咳嗽会让您焦虑不安吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 7 近两周来，咳嗽会影响您的工作或其他日常事务吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 8 近两周来，咳嗽会影响您的整个娱乐生活吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 9 近两周来，接触油漆油烟会让您咳嗽吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 10 近两周来，咳嗽会影响您的睡眠吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③常常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 11 近两周来，您每天阵发性咳嗽发作多吗？①持续有 ②次数多 ③时时有 ④有一些 ⑤偶尔有 ⑥极少有 ⑦一点也没有 12 近两周来，您会因咳嗽而情绪低落吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 13 近两周来，咳嗽会让您厌烦吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 14 近两周来，咳嗽会让您声音嘶哑吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 15 近两周来，您会觉得精力充沛吗？①一点也不会 ②几乎不会 ③很少会 ④有时会 ⑤常常会 ⑥多数时间会 ⑦一直都会 16 近两周来，咳嗽会让您担心有可能得了重病吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 17 近两周来，咳嗽会让您担心别人觉得您身体不对劲吗？①一直都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 18 近两周来，您会因咳嗽中断谈话或接听电话吗？①每次都会 ②大多数时间会 ③时常会 ④有时会 ⑤很少会 ⑥几乎不会 ⑦一点也不会 19 近两周来，您会觉得咳嗽惹恼了同伴﹑家人或朋友？①每次都会 ②多数时间会 ③不时会 ④有时会 ⑤偶尔会 ⑥极少会 ⑦从来不会 感谢您的参与！ 签 名： 填表日期： 调查医生： 注：莱塞斯特咳嗽生命质量问卷评分方法 区域（问题） 评定分数 ① 生理：包括问题1，2，3，9，10，11，14，15 生理 （ ） 8 ② 心理：包括问题4，5，6，12，13，16，17 心理 （ ） 7 ③ 社会：包括问题7，8，18，19 社会 （ ） 4 区域得分 区域各项问题总分 问题数（分值1-7） 总分 总分 三区域得分之和（分值3-21） 本表经Birring教授授权从Leicester Cough Questionnaire LCQ 翻译而来，原文见Thorax, 2003, 58: 339-343.