局解PBL详解.pptxVIP

一、临床表现 男性，30岁，因畏寒、高烧、昏迷入院。6天前，病人刮脸时刮伤皮肤，不久右上唇生一疖肿。病人曾多次挤压此疖肿，随后出现畏寒、发烧、剧烈头痛。虽然病人在诊所做过注射青霉素等处理，病情不见好转。 检查病人体质健壮，呈急性病容，体温39.5℃，颈项强直，脑膜刺激征阳性。上唇呈暗红色，显著肿胀发硬，右眼上、下眼睑和睑结膜、球结膜均显肿胀。右眼突出。 眼底检查可见视网膜中央静脉扩张淤血，视神经盘水肿。在病之间歇清醒时，述说右眼剧痛，视力严重受损。右侧额部、鼻部和面颊部有刺痛和灼烧感，右眼随意运动丧失，沿右侧面静脉可扪及该静脉变硬。 稍后左眼也表现眼睑肿胀，左眼球突出，不能充分外展，血液检查白细胞增多，多次血液培养为金色葡萄球菌阳性。 二、海绵窦 cavernous sinus 海绵窦位于蝶鞍的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。为一重要性的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜的两层腔隙构成。窦内由颈内动脉，展神经通过。颅底骨折时，除可伤及海绵窦之外，亦可伤及颈内动脉与展神经。 窦内间隙有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。两侧海绵窦经蝶鞍前后和垂体下方的海绵间窦相交通，故一侧海绵窦的感染可蔓延至对侧。 海绵窦的形态 海绵窦系前、后狭长的不规则的六面体结构(上下壁、外侧壁、内侧壁、前后壁),平均长21.1±3.2mm,宽8.7±0.7mm,外侧壁高14.7±3.3mm,内侧壁高16.4±1.3mm。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。内有许多结缔组织小梁。 海绵窦是随着脑的发育,硬脑膜在该处折叠而形成的呈不规则的五面体形的间隙。五个壁是:内侧壁、外侧壁、后壁、下壁、上壁。一般认为上壁、后壁、外侧壁的外层和内壁上份由硬脑膜内层构成;下壁及内壁下份由硬膜外层(颅底骨膜)构成;内侧壁上部与垂体囊相融合;下部以薄骨板与蝶窦为邻 海绵窦 两侧有横支相连 窦内有颈内动脉、展神经通过 窦外侧壁有动眼、滑车、眼、上颌神经通过 借眼静脉与面静脉交通，借卵圆孔静脉与翼丛相交通 颈内动脉 展神经 动眼神经 滑车神经 眼神经 上颌神经 视交叉 垂体 蝶窦 窦的内侧壁上部与蝶鞍垂体相邻，垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经等，以致引起眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出等。 窦的内侧壁下部借薄的骨壁和骨膜与蝶窦相邻，故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成。 窦的外侧壁上部为颞叶内面脑膜; 窦的外侧壁下部为三叉神经半月节腔(即Mechel’s腔)[半月节的上半]和三叉神经根。 窦的上边是前岩床皱襞和前床突外缘; 窦的下边是眼神经下缘或上颌神经上缘。 窦的前方达前床突和眶上裂; 窦的后方至后床突,抵颞骨岩部尖端;窦的后端与位于岩部尖处的三叉神经节靠近，在三叉神经节手术中，注意勿伤及海绵窦。 海绵窦的毗邻 三、面静脉 facial vein 起于内眦静脉，伴面动脉后方下行，注入颈内静脉，收集面前部软组织静脉血。 在口角以上缺乏静脉瓣。 两侧口角与鼻根间的三角称为“危险三角” 通过面静脉的交通途径 通过眼上静脉和眼下静脉与颅内海绵窦交通。 通过面静脉的交通途径 通过面深静脉与翼静脉丛交通，继而与海绵窦交通。 面神经 facial nerve 混合性神经 特殊内脏运动纤维——面神经核 一般内脏运动纤维——上泌涎核 特殊内脏感觉纤维——膝神经节 一般躯体感觉纤维 分布 面神经管内分支 颅外分支（五支） 视神经 optic nerve 与眼神经 ophthalmic nerve 视神经为传导视觉冲动的特殊躯体感觉纤维。颅内压增高常出现视神经乳头水肿。 眼神经为三叉神经感觉支，向前沿海绵窦外侧壁经眶上裂入眶内，分为三支 鼻睫神经 额神经 泪腺神经 一、临床表现 男性，30岁，因畏寒、高烧、昏迷入院。6天前，病人刮脸时刮伤皮肤，不久右上唇生一疖肿。病人曾多次挤压此疖肿，随后出现畏寒、发烧、剧烈头痛。虽然病人在诊所做过注射青霉素等处理，病情不见好转。 四、病例分析 疖 疖是一种化脓性毛囊及毛囊深部周围组织的感染，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。 症状： 一般无明显的全身症状。 在血液丰富部位或全身抵抗力减弱 不适、畏寒、发热、头痛和厌食。面部特别是危险三角区的上唇周围和鼻部疖，如被挤压或挑破，感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴疼痛和压痛，并有头痛、寒战、高热甚至昏迷等。 青霉素 青霉素是指分子中含有青霉烷、能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的一类抗生素。 青霉素药理作用是干扰细菌细胞壁的合成，对细菌起到杀灭作用。 病例 二、体格检查 检查病人体质健壮，呈急