小儿危重症的诊断1.ppt

小儿危重症的诊断及治疗 灵宝市第一人民医院 儿科 李媛 一、充血性心力衰竭 （一） 定义 是指心脏工作能力（心肌收缩或舒张能力）下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。小儿各年龄期均可发生，以婴幼儿最多见且多呈急性经过。如不及时救治，则会危及生命。. . （二）病因 小儿时期心衰以1岁内发病率最高，其中以先天性心血管畸形引起者最多。常见有室间隔缺损，完全性大动脉转位，主动脉缩窄等。另外就是感染性心肌炎、重症肺炎，川崎病、 心内膜弹力纤维增生症等。儿童时期以风湿性心脏病、 急性肾炎和心肌病所致最为多见。贫血、营养不良、电解质紊乱、静脉输液过快，过多，心律失常如阵发性室上性心动过速等均可引起心力衰竭。 . （三）病理生理 心脏功能从正常发展到心力衰竭，要经过一段称为代偿的过程，这一过程心脏的主要改变是心肌肥厚、心脏扩大和心率增快。如基本病因持续存在或有所发展，则代偿性改变相应发展，出现心肌能量消耗增多，冠状动脉血供相对不足，心肌收缩速度减慢和收缩力减弱，心率增快超过一定限度时，舒张期缩短，心排血量反而减少，心排血量通过代偿不能满足身体代谢需要时即出现心力衰竭。 （四）临床表现 1. 年长儿心衰与成人的表现相似 （1）左心衰竭时主要表现肺循环淤血的症状和体征：烦躁，呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳泡沫血痰，多汗。查体：呼吸浅促，面色苍白，紫绀，心音低顿，心动过速，奔马律，心界大，肺内可闻及哮鸣音和湿罗音。 （四）临床表现 （2）右心衰竭时主要表现体循环淤血的症状和体征:食欲差，恶心，呕吐，尿少，右季肋部或剑突下胀痛，体重增加，体位性水肿，肝大，触痛，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。 （四）临床表现 2. 婴幼儿心衰的症状常有一定特点，多呈全心衰。 起病急，进展快，可于数分钟或数小时内突然发生呼吸困难，呕吐，烦躁，多汗，面色苍白，紫绀，四肢冷，心动过速，奔马律，肺部罗音，哮鸣音。 先天性心脏病多呈慢性心衰，起病较慢，主要表现为喂养困难，拒食，乏力，烦躁，多汗，喜竖抱，哭声低弱，常干咳。 （五）诊断 1、临床诊断依据 （1）安静时心率快，婴儿大于180次/min，幼儿大于160次/min，不能用发热或缺氧解释者。 （2）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸大于60次/min。 （3）肝大肋下3cm或在短时间内进行性增大，不能以横膈下移等原因解释者。 （4）心音明显低钝或出现奔马律。 （5）突然烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原有疾病解释者。 （6）尿少，下肢浮肿。 2、辅助检查 （1）胸片：心影普遍增大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺淤血。 （2）超声心动图：心房、心室扩大。 （六）治 疗 首先要积极治疗原发病，如重度贫血，病毒性或中毒性心肌炎等 1、一般治疗 （1）患儿保持安静，半卧位，烦躁时镇静处理，可用苯巴比妥钠或吗啡0.05 mg/kg皮下或肌肉注射，注意呼吸抑制。 （2）吸氧 （3）给与易消化、富含营养的食物。 （4）酸中毒、低血糖时及时纠正。 （5）呼吸道护理:心衰病儿即使无感染，支气管内也有粘稠分泌物。  2、强 心 剂 应 用： 此类药物可使心肌收缩力加强，心输出量增加，延长房室结和希氏束的不应期减慢心率。 西地兰：饱和量2岁0.03~0.04 mg/kg 2岁0.02~0.03 mg/kg 地高辛：饱和量2岁0.05~0.06 mg/kg 2岁0.03~0.05 mg/kg 西地兰化量12小时后用地高辛维持，用法1/4~1/5饱和量，分两次服。 新生儿、早产儿及心肌炎者用量要小，是常量的1/2~2/3左右。  3.利尿剂 速尿：通过利尿减少循环血量，以减轻心脏负担。每次1 mg/kg静脉注射。 4、血管扩张剂 （1）血管紧张素转换酶抑制剂:扩张外周血管，改善左室收缩功能，防止心肌重构，逆转心室肥厚，降低心衰患者死亡率。 卡托普利：初始量每日0.5mg/kg，每周递增一次，每次递增0.3mg/kg，最大耐受量为每日5mg/kg，分3~4次口服。 依那普利：每日0.05~0.1mg/kg，一次口服。 （2） 硝普钠：扩张小动脉小静脉，作用强，生效快，维持时间短。 用法：0.2ug/min.kg，每隔5min增加0.1~0.2ug/min.kg，直到获得疗效或血压有所降低，最大剂量不超过3~5ug/min.kg。 （3） 酚妥拉明：能扩