试题1冠心病答案.docVIP

贵州省2012年全科医生转岗培训结业技能考试 第一站 病案书写试题1参考答案 考生姓名________________工作单位________________培训单位_________________ 总分 评卷人签名： 复核人签名 患者姓名（1分）：刘某 性别（1分）： 男 年龄（1分）：50岁 职业（1分）： 公务员 家庭住址（1分）：贵阳市中华南路**号 民族（1分）：汉族 病史陈述者（1分） 患者本人 可靠程度（1分）：可靠。 主诉（10分）： 反复胸闷、心慌4+年，复发加重5天 现病史（10分）：于入院前4+年始无明显原因出现胸闷，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊外院，查心电图提示“心肌供血不足”，予丹参滴丸、消心痛等药物治疗，症状均可缓解，但易于反复。近5天无明显原因感症状较前加重，胸闷偶有隐痛，时作时止，伴心悸气短，尤以活动后明显，每次发作时间在10分钟以内，休息或服用丹参滴丸可以缓解，无畏寒发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，于今日求诊我院，刻下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，尤以活动后明显，每次发作时间在10分钟以内，日常活动轻度受限，倦怠懒言，面色少华，遇劳则甚，二便调。 既往史（1分）：否认有“高血压、糖尿病”等病史，否认传染性疾病史。 个人史（1分）：出生生活于贵阳，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。烟龄25年，约10支/日，少量饮酒。 婚育史（1分）：已婚，育有一子 家族史（1分）： 否认家族遗传病史。 体格检查：（共23分） T（1分）：36.5℃ P（1分）： 72次／分钟 R（1分）：20次／分钟 BP（1分）：120／75mmHg 整体状况（2分）：神清，面色少华，形体偏胖，慢性痛苦面容,查体合作。 皮肤、黏膜及淋巴结（2分）：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大 胸部（5分）：双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹部（5分）：腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音； 神经系统检查（2分）：神经系统检查生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。 辅查（3分）：心电图示：ST-T改变符合心肌缺血。 入院诊断（10分）：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，心功能2级） 诊断依据（15分）： 1.病史（5分）：有4+年多次查心电图提示 “心肌供血不足”，予丹参滴丸、消心痛等药物治疗，症状均可缓解。烟龄25年。 2. 症状体征（5分）：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，尤以活动后明显，每次发作时间在10分钟以内，日常活动轻度受限，倦怠懒言，面色少华，遇劳则甚，二便调。体查心肺（-）。 3. 辅查（5分）：心电图示：ST-T改变符合心肌缺血。 进一步检查项目及初步治疗方案（20分）： 进一步检查项目（10分） 1.了解冠心病危险因素（2分）：空腹血糖、血脂检查。必要时查糖耐量试验。 2.查血常规（1分）：有无贫血 可能诱发心绞痛 。3. 必要时检查甲状腺功能（1分）: 4.冠状动脉造影。（1分），5.心肌酶谱检查，并可以与急性冠状动脉综合征相鉴别。（2分）5. 胸部X 线检查有助于了解心肺疾病的情况， 如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。（1分）6.超声心动图（1分）。 初步治疗方案：10分 一、药物治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素，目前该患者需戒烟。（2分） 一 改善预后的药物（3分） 1.使用阿司匹林或者氯毗格雷抗血小板聚集降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。 2. 调脂治疗，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，LDL－C的目标值＜2.60 mmol/L 100mg/dl ，降低心血管事件，延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用 3.根据病情必要时选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂降低心血管事件。 二 减轻症状、改善缺血的药物（3分） 减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。 二、非药物治疗 血管重建治疗（2分）慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗 PCI 和冠状动脉旁路移植术 CABG 等。对于慢性稳定性