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PCI术后心衰伴房颤的CRT-D病例 深圳市第二人民医院 卢章 2012-11-10 病史概要 男性，77岁。反复胸闷气促5年，加重1月 5年前劳累后胸闷，伴气促，休息数分钟可缓解。3月前夜间突发胸闷，部位同前，伴大汗并晕厥，在外院行急诊PCI术,于LAD置入2枚支架。术后长期服药。近1月稍活动气促，夜间不能平卧，双下肢浮肿，伴有咳嗽，咳黄痰。 有T2DM以及CKD史。否认高血压病史。否认吸烟及嗜酒病史。 体格检查 T：36.5℃，P：56次/分，R：26次/分，Bp：100/70mmHg 神志清，呼吸稍促，颈静脉怒张，双侧中下肺呼吸音减低，闻及少许湿性啰音。 心前区无隆起或凹陷，未见抬举性心尖搏动，未扪及震颤，心界向左扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm。心率68次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无心包摩擦音。腹平软，双下肢浮肿。 辅助检查：胸腔彩超示双侧大量胸腔积液。 实验室检查 首次入院： WBC8.70x109/L，HB106g/L，PLT129x109/L； Cr 171.0umol/l ， K 4.40mmol/l，Na139mmol/l， Cl107mmol/l； ALT 64.0U/L，AST 55.0U/L；ALB 35.4g/L，TBil 10.1mmol/l； FBG5.83mmol/l，HbA1C 8.6%； TG 0.51mmol/l，TC2.17mmol/l，LDL0.95mmol/l，HDL0.65mmol/l TSH 8.3130IU/ml （UP） NT-proBNP21659pg/ml ECG提示心房颤动。 IVS 8 mm， LVPW10 mm，LA45 mm，RV 16 mm LVs52 mm，LVd 66 mm， EF 42 %， FS 21 % 诊 断 1、冠心病 陈旧性心肌梗死（广泛前壁） PCI术后 心律失常 持续性房颤 心功能Ⅳ级 2、2型糖尿病 3、肺部感染 双侧胸腔积液 4、慢性肾功能不全 抢 救 经 过 主要治疗 利尿：利尿剂、白蛋白 强心：地高辛、多巴酚丁胺、左西孟旦 抗心律失常：胺碘酮 抗感染：左氧氟沙星、后改为莫西沙星 多次胸腔积液呈漏出液。查抗酸染色、肿瘤标记物以及脱落细胞学阴性。 前壁心梗PCI术后5月，基础心律房颤，血压偏低，反复心衰 CRT-D术后1月余 监测NT-proBNP可反映心衰情况 2012ESC 急性心衰指南 Patients with hypotension, hypoperfusion or shock 讨 论 心衰伴房颤的CRT-D指征？ * * 持续性VT，心室率167bpm，测血压为128/79mmHg，神志清，予以胺碘酮。半小时后予200J同步电复律成功，但随即蜕变室速，再次200J同步电复律，心电图提示交界性节律，心室率58bpm。次日再次转为AF。 入院时 2月后 2012年指南关于心衰呈房颤心律者CRT指征 入院1周，心功能逐渐改善，气促明显缓解，夜间可平卧，尿量有1500-2000左右。但夜间突发心悸、胸闷不适，测BP190/100,心电提示宽QRS心动过速，170bpm，结合患者陈旧前壁心梗病史，并参考avR导联四步法，呈大R波，电轴无人区，考虑VT，鉴于当时无明显血流动力学障碍，神志清楚，血压不低，予以药物胺碘酮抗心律失常，效果欠佳，半小时后决定200J同步电复律，复律成功，但迅即蜕变为室颤，再次电复律，心电转为交界性节律，约58bpm。胺碘酮静脉维持48小时后改为口服。 入院诊断明确，有。。。 治疗上予以利尿、扩血管、强心以及控制心室率和抗感染等纠正心衰的处理，还有抗血小板、抗凝、调脂等冠心病的治疗。