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香 港 拯 溺 總 會 The Hong Kong Life Saving Society 基 礎 生 命 支 援 證 書 轉 換 申 請 表 Application for Changeover of Basic Life Support Certificate 申請人姓名： 中文 Name of Applicant： Chinese 英文 English 地址： Address: 電話： Telephone No.： 電郵地址： Email Address： 出生日期： Date of Birth： 個人救生紀錄手冊編號： Personal Log Book No.: 本人現欲申請換領以下證書 請在適當方格上加上 號 ： I would like to apply for the following award th Please as appropriate : 換領以下證書 Apply for the following Award 選擇 必須持有以下由 香港拯溺總會發出/認可之有效證書 Holder of the following valid Award issued / recognized by The Hong Kong Life Saving Society 有效拯溺章 / 考獲日期 Valid Award / Date Pass 費用 Fee 基礎生命支援證書 Basic Life Support Certificate 自動體外心臟去纖維性顫動法證書AED / / $220.00 復甦法證書或銅章 Resuscitation Certificate or Bronze Medallion * + 本會認可機構發出之有效AED證書 AED Certificate recognized by HKLSS RC/BM* / / AED / / $220.00 * 請刪去不適用者 申請人簽署： Signature of Applicant：_______________________ 日期： Date：_______________________ ………………………………………………………………………………………………………… 領取人簽署 ： 領取日期 ： Signature of Recipient：________________________ Date of receipt：________________________ 辦事處專用 For Official Use Only 收 表 用 編 表 用 收取費用： 支票號碼： 證書編號： 收據號碼： 備註： 日期： 日期： 職員簽署： 職員簽署： 申請須知 Notes to Application 申請資格： 持有香港拯溺總會簽發之證書香港拯溺總會簽發之 Application Criteria: To apply for “Basic Life Support Certificate”, the applicant should possess: A valid “AED Certificate” issued by HKLSS; or A valid “Resuscitation Certificate” or “Bronze Medallion” issued by HKLSS plus AED Certificate issued by the organizations recognized by HKLSS; or 申請手續： 填妥申請表格[E0]，連同劃線支票 抬頭香港拯溺總會 ，58號德士古大廈21樓收。 Application Procedure: Complete and submit the application form [E08] together with appropriate fees crossed cheque payable to “The Hong Kong Life Saving Society” to 21/F, Caltex House, 258 Hennessy Road, Wanchai, Hong Kong. 批核時間： 申請需時十四個工作天辦理 Processing Time: Application required 14 working days to process. 費用： Fees include: A Certificate 有效日期： 將依據香港拯溺總會證書之有效期 Date of Validity:Same as the expiry date of the