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新竹市AED安心場所認證流程 設置有AED之場所 ※備註：符合「應置有自動體外心臟電擊去顫器之公共場所」公告之公共場所（符合衛生福利部?102年5月23日衛署醫字第1020202615號函公告應置自動體外心臟電擊去顫器之公共場所），103年5月23日前一定要完成設置、登入系統及AED安心場所認證。 附件一 附表一 公共場所自動體外心臟電擊去顫器(AED) 登錄表 1) 場所資訊 場所名稱全名(必填) 員工總人數: 人 場所名稱關鍵字索引(必填) 1. 2. 3. 4. 5. 場所地址 (必填) 縣 市鄉 村里 路 段 巷 號之 ， 樓 室 市 區鎮 鄰 街 弄 場所經緯度 (選填) 經度 緯度 場所類型 (必填) □ 1. 交通要衝：機場、高鐵站、二等站以上之台鐵車站、捷運站、轉運站、高速公路服務區、港區旅客服務區。 □ 2. 長距離交通工具：高鐵、十九人座以上航空器、總噸位一百噸以上或乘客超過一百五十人之客船等交通工具。 □ 3. 觀光旅遊地區：國家級風景區及直轄市、縣（市）政府主管之風景區、國家公園、森林遊樂區、開放觀光遊憩活動水庫、民營遊樂業、文化園區、農場及其他等觀光旅遊性質地區。 □ 4. 學校、大型集會場所或特殊機構:高中以上之學校、法院、立法院、議會、健身或運動中心、殯儀館、軍營。 □ 5. 休閒場所：電影片映演場所（戲院、電影院）、節目錄影帶播映場所、視聽歌唱場所、演藝廳、體育館（如小巨蛋）、圖書館、博物館、美術館。 □ 6. 購物場所：大型商場（包括地下街）、賣場、超級市場、福利站及百貨業。 □ 7. 旅宿場所：旅館、飯店、招待所。 □ 8. 公眾浴場或溫泉區：大型公眾浴場、溫泉區。 □ 9. 其他: 說明_______________________________________________________________ 場所描述 (選填) 場所網址 (選填) 2) AED地點資訊 AED經緯度 (選填) 經度 緯度 AED置放地點 (必填) AED地點描述(必填) AED開放使用? (必填) 上班營業時間： □ 星期一至星期五___:00 至 ___:00 □ 星期六___:00 至 ___:00 □ 星期日___:00 至 ___:00 □ 星期______公休 3) 管理員資訊 管理員姓名 (必填) 聯絡電話(必填) 電子信箱(選填) 開放時間緊急聯絡電話(必填) 管理員AED相關訓練 4) AED 產品資訊 經銷商名稱 (必填) 聯絡電話(必填) AED廠牌、型號與序號(必填) 廠牌 型號 序號 AED 設置日期 (必填) ______年____月____日 AED 保固期限 (必填) ______年____月____日至______年____月____日 AED安心場所之認證申請表 申請日期： 年 月 日 場所資訊 場所名稱 全名 (帶入) 統一編號 場所地址 (帶入) AED開放使用時間(帶入) □ 星期一至星期五___:00 至 ___:00 □ 星期六___:00至 ___:00 □ 星期日___:00至 ___:00 □ 星期______公休 場所開放時間緊急聯絡電話 (帶入) 傳真 負責人 員工總人數 (帶入) 管理員資訊 姓名 (帶入) 職稱 性別 電子郵件 (帶入) 連絡電話 (帶入) 行動電話 AED設備資訊(全可帶入) 經銷商名稱 連絡電話 廠牌 型號 序號 設置日期 保固期限 置放地點 員工訓練資料 課程名稱 辦理日期 訓練單位 完訓人數 ?完訓比例(%) 完訓總人數______人 / 員工總人數 (帶入) 人 = (系統計算) % ※如本表有不敷使用，請另提供清冊資料 最近一次安心場所認證結果 年度認證結果：□通過 □不通過 □首次申請 最近一次認證審查意見(無則免填) 改善措施 附件三 場所平面圖上標示AED所在位置。 附件四 置於明顯、方便取得使用之處，附AED操作程序、製作檢查紀錄 附件五 設置AED處有明顯指示標示，旁應放置或張貼簡易AED操作