护理学基础第05章护理程序介绍.ppt

第五章、护 理 程 序 第一部分 护理程序概述 护理程序五步之间的关系 Nursing Assessment 定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。 ㈠收集资料 1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料 ㈠收集资料 2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。 我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好 请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？ 腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷 ㈠收集资料 3、资料的来源 直接来源： 病人 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献 ㈠收集资料 4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况 ㈠收集资料 5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈 非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等 ㈡资料的分类 按Maslow的需要层次论分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类 按人类反应型态分类 马斯洛的人类基本需要层次示意图 请判断下列资料属于哪一层次需要? 住院期间喜欢家人探望; 呼吸困难; 对环境陌生; 化疗引起脱发，害怕见人; 担心住院会影响工作、学习; 便秘; 思念家人 ㈢整理与分析资料 分析与核实 记录资料 复查核实 是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料 分析 1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素 资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。 （一）名称 是对护理对象健康状况的概括性描述。 特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有效等。 例如：气体交换受损、母乳喂养有效。 （二）定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态. （三）诊断依据 1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备) （四）相关因素 Etiology 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素 2、心理方面 3、治疗因素 4、情境因素 5、年龄因素 一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄 [名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。