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福清市医院ICU 陈冉 维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。 改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 减少呼吸肌的做功。 肺内雾化吸入治疗。 预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 1.自主呼吸频率正常的3倍或小于1/3者。一般 30-40次/分或小于6-8次/分。 2.自主潮气量小于正常1/3者(200-250ml)。 3.生理无效腔/潮气量60%者。 4.肺活量10-15ml/kg者。 5.PaCO250mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势,或出现精神症状者。 6.PaO2正常值1/3。 7.P(A-a)O250mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。 8.P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。 9.最大吸气压力25cmH2O者(闭合气路,努力吸气时的气道负压) 10.肺内分流(Qs/QT)15%者。 (1)确定是否有机械通气的指征 (2)叛断是否有机械通气的相对禁忌症,进行必要处理 (3)确定控制呼吸或辅助呼吸 (4)确定机械通气方式(见图1) (5)确定机械通气的分钟通气量 (6)设定呼吸频率(f)、Vt、和It (7)设定FiO2 (8)确定PEEP (9)设定报警界限和气道压安全阀 (10)调节湿化温度 (11)调节同步触发灵敏度 (1)病人的准备:一是对妨碍人工呼吸的情况进行处理,如气胸尤其张力性气胸的闭式引流,循环功能的调整等等,防止发生意外。二是建立通气道。 (2)呼吸机的准备:安装检查呼吸机各部件,如呼吸系统环路,监控管道、湿雾化器加水,调节力臂角度和长度等;接通电源并打开空压机、氧气和主机;设置基本呼吸参数,呼吸模式,各种监测指标和报警界限。 C. 接模拟肺试验观察呼吸机运行状况。 (1)紧闭面罩法: (2)喉罩法: (3)经囗气管内插管法 (4)经鼻气管内插管法 (5)气管切开法: (6)环甲膜穿刺法: 生理情况下呼吸频率主要受年龄和运动代谢的影响,人工呼吸时频率的设定,除注意年龄因素外还要考虑病情程度、循环功能以及呼吸模式等因素,成人控制呼吸一般频率为12—20次/分,儿童应快些。在同步辅助呼吸,频率取决于病人自主呼吸,如果频率明显异常,应给予药物等医疗手段干预,使之接近生理频率。在间断辅助呼吸、低频通气等,应根据需要和可能设定频率,通常比生理频率要低很多,而高频通气又要比生理频率高出数倍。总的原则是在保证肺泡通气量和组织氧合的前提下灵活掌握,尽量使之接近生理标准。频率慢可以减少无效腔,但需要增加气道压和潮气量,有可能导致循环干扰,频率适当加快可以避免这种影响,如果频率太快,不仅可以产生过度通气,也可影响静脉回流引起循环波动,应注意防止。 3.分钟通气量(MV) 分钟通气量是潮气量与呼吸频率的乘积,是肺泡通气量的间接评估指标,又是呼吸氧合的根本保障,所以必须保证一定的数值。一般成人预定为100-120ml/kg体重或6-10L/分,小儿为120-130ml/kg体重,婴儿为140-150ml/kg体重。在特定情况下可以突破这些范围,但最终还是要根据呼吸效果调整。呼吸频率对分钟通气量的实际效果影响明显,如果分钟通气量固定,呼吸频率越快死腔量越大,肺泡通气量越小,反之相反,因此在分钟通气量时如何协调与潮气量、呼吸频率之间的关系是一个重要问题。 6.呼吸时间及其比值 吸气时间长短可以影响气体进入肺泡的量、气体在肺泡分布的均匀程度和气体交换的效果。吸气时间长、气流速度缓慢,气体在肺内分布均匀,有利于气体交换。成人吸气时间约为1—1.5秒,因为它与呼吸频率和呼吸比值有直接关系,难以硬性规定。正压呼吸的吸呼比值一般为1:1.5—2,在高频呼吸机的吸呼比可达1:1。 7.吸气流速 8.湿化器温度 说明:上述呼吸参数设定并用模拟肺实验后,即可将人工呼吸机与患者连接,开始人工呼吸。但初步设定的参数在开始呼吸后大都需要马上进行校验,应根据病人情况,以保证良好的组织氧合,尽量减轻不利影响为目标进行初步调整。 (一)基本监测 1.呼吸方面:(1)呼吸频率 (2)呼吸幅度(可了解通气量、判断人工气道建立得是否妥当、了解自主呼吸和呼吸机协调的情况、观察有无病理性呼吸动作) (3)呼吸音和罗音的变化(可明确人工气道的位置、了解人工气道通畅与否、了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及及部位、了解肺部病变严重程度、协助肺部病变的鉴别诊断)。(4)紫绀改善情况:口唇和甲床紫绀改善情况,代表着缺氧的纠正情况。 2.循环方面:循环方面的基本监测主要是心率(律)、脉搏、血压和末梢循环或微循环状态。 (二)呼吸机自动监测 1.压力监测系统 (1)吸气分压高限: (2)吸气分压低限: 2.容量监测
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