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药品委托加工申请表 委托方企业名称： （盖章） 受托方企业名称： （盖章） 联系人： 联系电话： 第1页共5页 Spb-xm/bd-sq-009 注 意 事 项 药品委托生产所需申报资料： 委托双方的《药品生产许可证》及《企业法人营业执照》复印件。 符合认证规划要求的“药品GMP证书”复印件。 拟委托生产品种的批准证明文件（批准文号批件）复印件，药品生产质量标准，包括生产工艺。 药品的最小包装、标签和使用产明书实样。 拟使用的最小包装、标签和使用说明书样式。 委托生产合同。 连续三批产品的检验报告书原件。 延长委托生产所需申报资料： 委托双方的《药品生产许可证》及《企业法人营业执照》复印件，委托药品注册证明文件。 符合认证规划要求的“药品GMP证书”复印件。 上次批准委托生产的批件复印件。 委托生产开始以来，生产、质量情况小结。 与上次批件发生变化后的证明文件。 第2页共5页 委托方 企业名称 企业地址 邮政编码 电话传真 法人代表 职务 职称 质量负责人 职务 职称 药品生产企业许可证范围 拟委托生产 品 种 批准文号 受托方 企业名称 受托方 企业生产地址 邮政编码 电话传真 法人代表 职务 职称 质量负责人 职务 职称 药品生产企业许可证范围 药品GMP 证书编号 认证范围 第3页共5页 药品委托加工申请提交文件资料目录 序号 文件资料 页数 备注 注：1、文件资料目录按我局办事指南要求的内容提供和填写。 2、有关项目填写空间不够，可另附加盖公章的附页。 3、申请表各页应加盖骑缝章。 第4页共5页 申 请 企 业 声 明 本申请单位声明： 本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 委托方法定代表人签字： 受托方法定代表人签字： 加盖委托方企业公章 加盖受托方企业公章 年 月 日 年 月 日 第5页共5页