消化道重建技术规范-小肠10教程方案.pptxVIP

——小肠切除术后重建技术 小肠壁的组织特性 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）[M]. 科学出版社. 2004：559-587. 小肠壁 上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成 黏膜腔面环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖 很少回缩且不易撕裂 最富有拉力 愈合能力强 黏膜下层 是缝合肠壁中取得良好愈合的主要层次，因而，都需要缝合到这一层。 小肠壁的组织特性 胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分。小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。Hawley发现小肠的胶原酶较结肠少。 先天性疾病 复杂肠瘘 器质性病变 小肠闭锁、肠旋转不良、家族性多发息肉… 复杂肠瘘 肠管狭窄梗阻、坏死穿孔或出血 小肠切除适应症 肿瘤病变 腺癌、肉瘤、类癌… 重建的基本原则 秦新裕，刘凤林. 全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J]. 中华胃肠外科杂志. 2004,7(1)：10-11. 确保吻合处血供 吻合口无张力 吻合口出血 吻合口瘘 吻合口狭窄 … 吻合的安全性 具备正常 消化道功能 预防及避免 并发症 食物贮存、消化和吸收 重建的要点 术者应根据不同情况，选择合适的小肠吻合重建方式，实施规范的小肠吻合技术对于降低病人术后并发症发生率有重要意义 肠段切除的多少与病人的预后密切相关，如果涉及到大段小肠切除，必须慎重处理 小肠吻合方式 直线型缝合器 机械吻合 手工吻合 双层缝合 单层缝合 直线型切割 吻合器 圆形吻合器 小肠吻合方式：手工吻合 单层缝合 双层缝合 小肠吻合方式：手工吻合 操作简便 封闭严密 操作简便，费时较少 单层缝合 双层缝合 对术者操作技术要求较高 内翻的组织多，吻合口壁厚，组织反应较大，易产生吻合口狭窄 肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良 优势 缺陷 小肠吻合方式：手工吻合 在肠管系膜缘侧和对系膜缘侧分别用两根4-0可吸收缝线缝合打结（暂不剪线尾） 以连续方式缝合两端小肠肠壁，后壁缝合后，将缝线与牵引线的线尾打结 将小肠吻合处翻转，以同样方式缝合前壁，线结都打在肠腔外 关闭系膜裂孔，检查吻合口质量 单层吻合具体方法： 部分研究者认为手工单层吻合方式优于上述经典双层吻合方式，原因是双层吻合方式造成肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良[5] 黄从云, 彭淑牖.胃肠道吻合的沿革.中华胃肠外科杂志, 2005; 8(6): 3. 小肠吻合方式：机械吻合 减少吻合口漏等相关并发症 吻合口标准化，吻合质量安全可靠 操作简便，缩短手术时间 要求术者了解器械的结构、性能和工作原理，按照规范进行操作。 前提 小肠吻合方式：机械吻合 吻合器种类：圆形吻合器、直线型切割吻合器、直线型缝合器等；小肠吻合可选择圆形吻合器： 多选用直柄圆形吻合器 规格多种 25mm型号最为常用 圆形吻合器 可用于小肠端侧吻合或侧侧吻合 吻合器 操作要点 小肠吻合方式：机械吻合 小肠重建术式 手工端端吻合 图1.在系膜侧和对侧 缝线牵引 图2.可吸收缝线连续 缝合肠壁全层 图3.前壁全层连续缝合， 内翻肠壁 图4.外层浆肌层包埋 图5.关闭系膜裂孔 手工侧侧吻合 图a.后壁浆肌层 连续缝合 图b.切开前壁后，做后壁 全层缝合和前壁内翻缝合 图c.外层浆肌层包埋 注意：目前仅在无法去除梗阻原因或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。 手工端侧吻合 回肠-横结肠端侧吻合 TIPS： 端侧吻合多用于远近端肠管直径相差较大，或为防止肠内容物反流而行Y吻合。 或在右半结肠切除术后小肠和结肠口径不一致时，也可行小肠断端与结肠侧面相吻合。 机械吻合 小肠吻合技术要点 其他问题 如确定切除范围 肠穿刺、切开减压，改善显露 注意减压部位一定要在拟切除部位的肠管 注意无菌操作 注意勿使肠管内容物流入腹腔、污染切口 · 确定肠管是否坏死 （根据肠管色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象 ） 小肠吻合技术要点 肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色 肠壁菲薄、变软和无弹性 肠管浆膜失去光泽 肠系膜血管搏动消失 肠管失去蠕动能力 肠管坏死？ 具备以上其中3点，经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因行肠系膜封闭，而血运无明显改善时，即属肠坏死，应予以切除。 小肠吻合技术要点 选择能够承受和维持被缝合组织张力、至组织充分愈合的最细缝线 1 3 疑有大段肠管坏死时，必须争取保留尽可能多的肠管； 怀疑迟发性肠坏死时，若患者是老年人，偏向切除；若是小儿，则可予保留，如症状加重，则再次剖腹探查。 2 如无法判断肠管活力，可将可疑坏死肠管经切口拖出行简单造口，观察24至84小时后行再次剖腹探查术； 其他： 　注意肠管血液供应，切除范围应成扇形； 　肠钳不