大理市第二人民医院检验科.docVIP

大理市第二人民医院检验科 标题：质量保证程序 版本号：A 修定号：0 文件编号：DLSEY-JYK-CX-010 发布日期：2012年01月01日 生效日期：2012年01月01日 发布部门：质量管理小组 编制人：赵凯 杨怡珊 审核人：高菊 批准人：（签章）高菊 页码：第1页，共 4 页 1.目的 规范全科针对检查项目的质量保证活动。 2.范围 适用玉泉可所有检查项目的质量保证活动。 3.职责 3.1科主任或经科主任授权大的人员对科内检测质量进行指导和监督。 3.2质量负责人负责全科质量保证具体工作的指导、检查。 3.3质量控制小组及各实验室工作人员负责质量保证 据图工作。 4.工作程序 4.1质量控制小组 由负责人、实验室成员及各专业实验室负责人组成。 4.2质量控制小组负责监督 检查各组试验前、试验中及试验后的质量全部过程。负责检查各实验室质量控制的过多记录及自查情况登记。 4.3试验分析前质量控制 试验前质量控制主要工作是：实验室人员 培训、仪器管理、检测发法的选择和评价、试剂选择和管理及标本的验收等。 4.4试验分析中质量控制 4.4.1实验室建立检查项目的作业操作书。 4.4.2实验室进行室内质量控制，并对室内上了控制结果进行分析： 大理市第二人民医院检验科 标题：质量保证程序 版本号：A 修定号：0 文件编号：DLSEY-JYK-CX-010 发布日期：2012年01月01日 生效日期：2012年01月01日 发布部门：质量管理小组 编制人：赵凯 杨怡珊 审核人：高菊 批准人：（签章）高菊 页码：第2页，共 4 页 4.4.2.1质量控制物的准备：由我科自配及相应公司提供。2严格执行每日常规方法进行质量控制步骤;每日室内质量控制当日岗位人员完成，并做好记录;各实验室质量负责人员对每日室内质量控制情况进行分析，每天的结果录入计算机 尿液常规分析除外 。3室内质量控制剂失控规则：一次专科控制结果戳过3SD为失控；一个质控结果超过2SD，提示失控预警；连续3次质量控制超过2SD为失控。连续5点质量控制结果在同侧，为失控预警；连续5点质量控制结果递增、递减，为失控预警。4失控后立即报告实验室负责人，查找失控原因并及时纠正，填写失控报告，并对已做的试验结果按相关文件进行处理。失控报告有质量管理小组保存。失控原因不能查清，应及时向质量管 4.4.3实验室定期参加全国。全省 室间质量控制活动。 4.4.3.1由质控小组负责将质量控制品发给各实验室负责人，各实验室负责人受到标本后，指定人员完成。 4.4.3.2血液常规参加全国、全省的室间质控。 4.4.3.3室间质量控制应在规定的时间内完成，负责质量控制的人员认真填写回报表，回报表由质量管理层负责人审阅并签字后。复印件交质量控制小组存档。 大理市第二人民医院检验科 标题：质量保证程序 版本号：A 修定号：0 文件编号：DLSEY-JYK-CX-010 发布日期：2012年01月01日 生效日期：2012年01月01日 发布部门：质量管理小组 编制人：赵凯 杨怡珊 审核人：高菊 批准人：（签章）高菊 页码：第3页，共 4 页 4.4.3.4室间质量控制检测结果回来后，要认真对照检查，填写结论表，质量小组审阅签名交质量控制小组存档，出现问题时上报质量管理层负责人和科主任。 4.5试验分析后质量控制试验分析后质量控制主要工作是:报告结果的确认，试验报告的分发、试验数据 管理及投诉调查、处理机信息反馈。 4.5.1检验结果的确认有主管技师 医师 以上人员根据检验结果与患者临床资料符合情况、δ-检验结果等相关资料进行确认，只有确认 的结果才具有法律效果。 4.5.2检验结果确认后，住院患者结果集部分门诊患者的检验结果在信息中心统一打印，由检验科统一发送到临床相应地点。 4.5.3输入计算机的检验科试验数据，由医院计算机中心统一管理，检验结果一般情况下可保存1年。 4.5.4检验科的投诉、信息反馈定期由内审小组执行，并对资料公布，以便改进工作。 5相关文件 5.1《培训与继续教育程序》 5.2《仪器管理程序》 大理市第二人民医院检验科 标题：质量保证程序 版本号：A 修定号：0 文件编号：DLSEY-JYK-CX-010 发布日期：2012年01月01日 生效日期：2012年01月01日 发布部门：质量管理小组 编制人：赵凯 杨怡珊 审核人：高菊 批准人：（签章）高菊 页码：第4页，共 4 页 5.3《仪器校准程序》 5.4《外部供应控制程序》 5.5《试剂管理程序》 5.6《标本管理程序》 5.7《检测结果报告控制程序》 5.8《计算机管理规范》 5.9《抱怨处理控制程序》 6记录 6.1室内控制记